本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 ; a) H# p! y$ X' j) O
4 a& @# T! h# [( K8 i8 A癌痛治疗方法
) M6 r- B, A8 {
' z( c. M4 f; `/ g1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法4 `; L {2 f! ^5 f9 R
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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% N7 O' z5 \- F. N9 j(一)三阶梯治疗方法
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8 C1 B) X3 E L2 f8 H8 O1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则2 l* u5 b' O' y# Y# d
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。0 h; C# Z r) y
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药$ H: G9 P! Q" t! h- t! |2 v% A) p1 W
口服给药:无创、方便、安全、经济. G o& O a$ _( O6 x8 y
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
8 \; }3 o5 N% |(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。1 C5 a' L/ `1 N7 O+ [' l
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)1 d7 V$ L* c/ c1 |& }
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
; w- {% L7 n4 h' T, wC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
0 E" z* M* U' I# C. e, o$ ]- T' a(3)按时用药
- d/ M0 V7 i I; K! [" g, s根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。4 ~" H4 `% {6 P
(4)个体化给药
5 z7 l: j1 f% K7 I [# M' }7 B癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。2 |( t" w) F8 m5 j! S
(5)注意具体细节
" Z1 E( L- p4 w Y强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。) G% H! _7 c D. ~1 i
0 c/ a' P$ H$ k' t5 j2.药物选择与滴定' W8 l4 O: o& s" }, A
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定# z3 }1 e2 H. u$ g1 L V
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
! y; K( ^/ U2 s* l- X/ z1 g7 R止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。3 o' r+ i e: K7 h6 e
& K$ ^! K# X4 e2 o0 N, c4 O(1)非甾体类抗炎药4 A' p8 }5 _7 E9 k0 c, s. q% A) @
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
* @& \% f- C; p% W' F用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。2 a; e2 B7 I9 l$ e1 @2 [) p
7 ]3 n. N; |9 _- O) e①初始剂量滴定
+ ?/ |/ ]% i1 ]6 q' rA、即释吗啡滴定方案:+ D; M- E5 B9 d, f, I: R6 k
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h% K+ }8 Q7 i( H. U
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
% g1 [$ q# K: t" F \7 b第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量0 m: d8 C+ u. `" p7 j: E( H
(总固定量分6次口服,即q4h)9 k+ h5 E2 `# d/ O
解救量=当日总固定量的10%5 j K- z# Z8 b, g' o& b* L
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。3 I- W9 H$ l! P% w. x$ ?" r) u8 T
. g, B0 t1 S* J* o1 u# i+ V$ k
B、缓释吗啡滴定方案:/ c$ _1 I2 r4 s, Z. R' U5 Z& R
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
6 t% p# E; r' ^5 v, { F2 H& ^解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h& t; o0 Y4 V- }% f: H
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量& J' i" R. O# x. t9 |& j
(总固定量分2次口服,即q12h)' D2 |4 G L5 S4 S( X4 M- K+ P
解救量=当日总固定量的10%
4 K3 ` y& [( i, y+ J" h1 ^依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。' `2 p+ z% o; N1 z g, s
% C1 r7 u0 S6 }* t M& u
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定/ b! n8 ?0 {' u+ X' i. ^( E
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h$ t0 g5 U3 y/ e- \6 q
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
9 w" P8 p* q0 U/ h解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h; g# c& G5 G9 X6 ^
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
: Z6 }& d9 G0 B. R; C解救量=当日固定量的10%
& g- e( ]6 T" l: {8 v9 [. s; C依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。) }! J( M) R1 _% Z7 k
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:4 w! t% V+ _" d0 y% A' O% ?0 I, s
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h), E$ b4 U" Q& ~9 o# s% o# l, x
h2 a [2 R/ r
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
( @- r; m$ Y! ~- t* p0 b+ l7~10 50~100%
) S6 W$ T5 s/ j! m- Q7 z, ^ T4~6 25~50% 6 r! M9 I! {% a8 ~7 P
2~3 25% ' B' V4 Z5 P, n P2 w+ O
≤4及严重不良反应 减25%或再评估9 f L, Y% D& s: x& l" e1 h
) M; |: n' m/ V1 p( t$ ~
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③阿片类药维持用药原则/ a8 P) Q6 b' M% b) W! @* s0 \, M9 ^
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:# H9 b }( J H+ B: H& h
A、缓释吗啡片 q8~12h( b3 p2 E' I6 i4 l6 {
B、控释羟考酮片 q8~12h
$ x/ K: B) u, k, q% }C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
' S+ p+ z( J; |8 |8 @+ Z, y备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。! o, J3 z7 o6 U
; J3 z6 e5 t+ A$ q④阿片类药物不良反应的防治
8 Y+ R( R' ~- s* S4 B常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药
! t) t7 e- q3 O ^- u 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
$ u2 ~' z: V( x①常用辅助药物:3 m! _( e, p, [& ^" y: ?9 K
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
4 y1 }- i2 W7 \, `4 `! HB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等/ f: l+ O; O/ S( w- a( R7 C* j
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等. ]' a: n5 ^: k! T! g
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
; [7 o! s! H Z: S3 \, vE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
6 s% M3 Y/ w. J1 t$ L& M9 iF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等; _; [' ~% ?3 a- K& ~
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
8 I: I% v' O D# w$ D# G②癌性疼痛的辅助药物用法
* b2 V# c/ z4 c! A& o2 I, |: q A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等' {) W W( l$ y7 |: u% E' U6 |
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素5 C9 B1 y+ B8 A* I6 K5 p
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等& l# {0 ~, X0 m
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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(二)非三阶梯治疗方法1 f/ A, }5 j- }+ ?' L0 ~! @4 l
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
. u, T: s$ f. R; _% t/ F- g8 S2 T , X# \# z. _) @, B
1、PCIA方法" a2 }/ J2 T4 T/ H' r
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)2 e; R5 m% Q) @: N' e4 V; l7 G/ U
参数:负荷量:5ml0 G9 h1 _4 F/ U0 J+ B: V9 {
背景输注:1~2ml/h; {0 P1 f+ Q5 d0 D: V: S
单次给药量:2ml$ S3 @: G. I _/ m& q5 g: g
锁定时间:20~30min
[) G. V4 U- L( p最大用药量:10ml/1h" [8 _ L8 v# a: k
) ?* d3 V0 W* L: K+ W; S2、PCEA方法
1 _/ v: p2 v9 W' H s' `& y药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)8 l; W4 c: ^9 n4 p }' r0 v& u
参数:负荷量:3~5ml
) {) e8 \5 C' A" U2 N1 S 背景输注:2~3ml/h0 q# O* k+ C7 g. f
单次给药量:3ml
3 A# V% v$ d m; p, @; X# G7 ` 锁定时间:45~60min
, @4 q# m$ B1 X7 h6 b最大用药量:10ml/1h
( L$ `( V" q2 u 6 K* S$ P5 F$ k* [, |$ @/ m0 h$ K, c
(三)手术治疗& ?9 \! M6 e4 g) W. V+ X; B
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
* Z$ H# I; w3 o6 P7 d4 l+ q% h5 p2、方法:姑息手术、减瘤术( W; z) c; G! \* |0 k& m
) x7 I& Y0 S: D2 u1 C' K
(四)放射治疗9 M: N$ i Q+ Y8 q/ f* F8 A- V' O& Z
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压/ n$ @0 |1 s# t" ]% G
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴, m1 R7 B9 y$ m0 B% f- c c
3、剂量:40Gy~80Gy* _6 V6 Z. c) D% q1 Z
+ Y& Y/ x* h% T( @' C x8 p# G(五)化学治疗+ m' a4 h9 t' B( {' [
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等! ]2 {9 \7 y/ h5 k
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案. L$ s5 n( K8 h; b% P- ^
0 Z4 j m' D* Q( v5 f) Z1 ~3 c(六)激素治疗
" w& L8 V$ D$ ^2 J1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等' V; h4 Z/ J. E2 V; ^
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量1 X3 h+ {; `# D9 ~) R7 R0 ~
5 z( y( S( e9 }(七)心理治疗
. ]8 k4 D( g! h, e1 N心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
8 {' s4 a9 U. E( [8 C a, K常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法0 P5 K: h5 o& G
7 u, d: }( {, Y! I5 w/ x(八)物理治疗
6 V8 i4 A3 I8 E$ G+ R) R对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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) `4 e; ^# m) k8 q(九)神经阻滞治疗" r4 n l! i5 L1 i8 A& X3 Q
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。 A6 G8 L0 F3 g
1、非永久性神经阻滞
; Y! s: V k9 a* Z7 F- f药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
4 R7 }5 g7 K! A' N8 g6 v. P2 @用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
0 M, A; E$ D0 ]$ k) I2、永久性神经阻滞
' g1 v' @& D4 g8 X ^0 r: u药物:无水乙醇、酚甘油1 \ E2 k% T' L$ B _
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次& @) p" q0 G, a5 b6 ]
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
( m; e2 r" {4 b& q- f4 _! s3、连续性脊神经阻滞
( o5 K( b7 l. P% A3 N* N- U( X方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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" Z7 W- O3 V& q0 B1 H, B(十)介入治疗4 i: ?1 B; V7 Q, U. z) S& ^" C
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
- A( m0 t) Z1 r- i2、方法:神经射频毁损、导管介入4 p- W; L! C. V* X- E: x7 G
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