本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法7 Q/ I3 |4 {) A* M! ~2 n- ]
1 J* I$ G5 q+ [- H. J1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
( W# |4 G% j1 a. k h; n2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等. ~8 E' Z6 S$ t/ ^
. ]" K/ |3 @* z" y* `(一)三阶梯治疗方法
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q% ` b9 }: u( C1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则2 m6 a' M3 x2 u+ q4 o
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。) F7 `3 n t: R5 x% L
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
3 a: M: e" h0 i* g5 b7 y6 e/ `7 N: b口服给药:无创、方便、安全、经济' E' `, V K7 _( |; y) V
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等3 p. W/ N. P6 I
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
. @9 p9 l# {$ kA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
& j* D3 S! K# c) q0 _# |! uB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
- U8 A( { z" s5 {& n& rC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
' O# d0 v+ I/ Q(3)按时用药' ?- q4 y; ?: U3 D
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。/ |3 \; |/ B. u- m. B6 ~
(4)个体化给药! k m* X Y) N4 L! Q2 H
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。6 F! @) h1 T; \' ^
(5)注意具体细节( I1 V6 n0 V1 Z, O9 d" F1 V. _
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定2 ]* O5 s$ h4 p0 m
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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0 p/ q0 v- c7 N第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药: J6 m0 a$ A$ v& N4 l# ?
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。" ]1 y/ X5 D: z% E H: {
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(1)非甾体类抗炎药- H1 W. B; Q+ G* Y5 V
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。; H- Z" @( W, Y0 g- y' o
6 A! b- u" l5 {( I5 `(2)阿片类药物$ O) p- w+ o, R8 c4 y" j- E" m
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定4 w* }# Y! a& C+ ~1 R9 p2 J
A、即释吗啡滴定方案:: e) y2 w, f. q! S; s- W) Y U
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h. b$ d6 i+ E) Y9 V p( |+ h' A3 u
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h' q4 u1 b3 d+ z8 ?9 r( |3 A3 G
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量$ z" ^5 J" \' |; T3 L$ H6 W2 L
(总固定量分6次口服,即q4h)
9 Z' [2 ]2 _, \% _; T: o' V: i* _- l解救量=当日总固定量的10%- S8 F4 O( P8 Y$ `; L
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。2 u- J+ Y6 ~" B+ z$ m
% v0 e. g: v7 D4 N1 X O; Y9 SB、缓释吗啡滴定方案:
- L5 l9 ]' w6 ?/ @1 B# W第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h. @# {; U: n+ N( a4 P. R& N
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h$ t+ I+ f7 u6 V. J) N
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
+ P! y( r6 d, U, Y+ m- ~4 a(总固定量分2次口服,即q12h)( x1 g- n2 d& z! M3 @! E
解救量=当日总固定量的10%
2 T2 Q% ]1 p% Y) ^依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定/ j& E F! H, E+ t; b
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h2 n% Q1 ^1 T. n3 G" q( u
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次" m2 T/ R. T7 Y) k7 D
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h* ]+ p# o1 \) k- I% o( M4 h
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2: j6 ^7 g# B5 N5 R
解救量=当日固定量的10%6 G5 ~$ Z, Z% S1 J& B% V) |
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。% A8 U9 \1 `8 f# o' s1 c3 H2 p" E1 L
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
* j! E7 P$ H' q+ I吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
2 ^# h" q5 ] }9 M( P* D7~10 50~100% ! J) M% U Z9 X) s' E# F
4~6 25~50% 6 N/ I/ ]' j3 w4 ?6 I7 ^
2~3 25%
3 k8 X( u& u- o( |8 c5 f≤4及严重不良反应 减25%或再评估 k' v; g) ^( G/ t$ q: a. D2 s' F
) x+ ?* j6 Q- o+ }: p / E o% m& R' g3 [3 ~" \9 a
③阿片类药维持用药原则2 c' _! D" M6 p7 J8 I
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:4 L: }$ [% H: R% W6 V
A、缓释吗啡片 q8~12h
+ u! U* E1 Y6 m* b; b9 v- xB、控释羟考酮片 q8~12h0 g W; Q2 h1 d" ~5 t# K! l( ~
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h2 U- q: v* [ ~: D" a, J% z; S4 z( g# I
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。+ m( d) K& x, f( @1 M6 _
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④阿片类药物不良反应的防治0 [0 J6 y" o" E5 [% x
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。* F9 j' b3 ~! k6 r) G7 \
1 W0 o9 z; A6 g ^$ [+ Q& p+ j(3)辅助用药" r( Y9 ~9 ^ @* K* F' V0 P$ C0 g
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。0 v0 z, a' e3 z7 a
①常用辅助药物:; j; T+ z. t/ [3 C- d! N6 s7 k
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
! A2 r3 ?& R1 }B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
% C4 Y/ y& _; E" ~C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等) C; {7 }# t$ _, k& K
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
4 O( h- n& w: T6 mE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等# `' j9 Q5 d, |! m
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
6 U4 J. v2 x/ I6 U3 X( O* GG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)5 q: x, e5 N8 d# i% v: l% a( B# C
②癌性疼痛的辅助药物用法6 R6 ?" g! ^/ F: b; q2 }
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等! Y9 C/ P' Y+ K* F
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素) e# F! @* O9 K
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等$ [' I6 t# T, K9 N" v
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等: Q- x A" X8 ^8 f, d& L5 M0 F9 O0 ~( S
' F/ F$ J+ ~: l
(二)非三阶梯治疗方法
1 _9 C7 M: G1 m% v 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。( T2 J' \* E. q1 I+ h3 }5 l
2 f( z _4 a! ~+ i/ x4 Y$ r3 L1、PCIA方法 R. p/ `7 N c9 B2 W/ E
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)* J) Y" T9 I* ?/ I4 W. I+ D
参数:负荷量:5ml
7 p! s, d7 ^5 }( c% z# Q 背景输注:1~2ml/h) M; c/ F. M% U( C( z; G& Z6 _
单次给药量:2ml
8 e" _0 L: b8 O6 U! w/ z# P 锁定时间:20~30min
: G( t: J6 F% `& w' u: N, S最大用药量:10ml/1h
, O) f A: P) M: k. s5 ?2 Z# p: | A) U/ ^# ], l- k, F
2、PCEA方法& I# X% X1 M; @, j% [' o2 J
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)3 v: G' N( A# _+ G B7 W+ f7 @; P R
参数:负荷量:3~5ml
* o& |+ ~7 @8 {) [ 背景输注:2~3ml/h2 c* B8 U6 z) M k( p4 ]
单次给药量:3ml; _2 R, g8 E! X. l1 X9 {
锁定时间:45~60min+ w( N* K. G! K
最大用药量:10ml/1h5 @/ }- ]/ g' Z3 I
* O/ y$ ?) Q$ ]) l( D3 w(三)手术治疗
* T9 F: Y/ A# s% U3 k0 ~% |4 q1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓% o. L. |! q/ L6 r3 ^
2、方法:姑息手术、减瘤术3 S" L/ l# `! L- a) O, k6 R: v4 C
% _" \; _: H+ s' _(四)放射治疗
# ]1 Q4 o- d8 [9 M$ q1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
9 @7 g5 E h( W7 ^: }* V( m, c2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
' t0 b+ n( o! ~ R3、剂量:40Gy~80Gy
/ g9 v$ s. H" ]& z
( r3 @/ T% ~* y(五)化学治疗
# h$ N6 ~# b( Y2 a6 p" y1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
( L) ]0 o3 R- N, _3 e% r: x2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
9 k$ Z3 W6 ]3 d1 O+ } F # r& E+ v: D+ ]% i& u7 T
(六)激素治疗' v. E1 x" o' g: J0 \: ?$ F
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
2 n4 p: r% i7 e( e" q2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量, }* k7 ^0 S1 Y9 d
) l; F- I8 _& `+ ]% F4 {2 [8 N
(七)心理治疗
8 L) F7 {, j7 A% r( ]4 H' l4 \心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
7 e0 n. g& l9 K! @常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法9 f k( N' O+ X8 n0 d. K) h K8 T
+ K; c5 k, d+ H$ h5 I(八)物理治疗
. e+ L* z( i/ Z- X; B, l' F4 y. z对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
0 ] b* [. b# H4 d& t
! E- n6 N: L; l5 N(九)神经阻滞治疗
/ p5 e2 N$ _5 e神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
% U' ~0 h8 H; c1 u, S# F7 ~9 F1、非永久性神经阻滞
" Q" D5 Q! \ U Y; N6 @# e药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
8 @/ C( _6 m1 p/ t5 S3 r用法:根据不同神经类型给予不同的剂量; M% ^8 v4 ~* a
2、永久性神经阻滞1 z- w* W/ `/ _) V, Z
药物:无水乙醇、酚甘油
: k* u, O3 a6 ?% z4 \- o; k用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次; l1 R* I! o" ]5 N. \+ @+ K1 m" F
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次$ l, a; D3 I( b$ Q
3、连续性脊神经阻滞
, e$ r0 T }/ J! \2 `2 O方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵% F7 v7 x* U+ R! x( j- O" ]
; r) J4 c; S" D" A; O# Y4 ?! W. i(十)介入治疗
! X* L# B9 R4 @* S1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓% p4 J9 ~# m( i" t, x
2、方法:神经射频毁损、导管介入# ^2 K8 x! z' t9 _* R
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