本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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. g/ t5 f6 Q0 _$ ?癌痛治疗方法* y! C; z6 q+ g- ~, g
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
3 Y$ k2 i3 V6 d# h5 G6 [2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等/ o" B4 a6 n. k7 \' J
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(一)三阶梯治疗方法9 t( K3 x0 t" ~- q
7 W" _ t+ ?) x" \; Q1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1 ]- f5 x+ f7 R' ^
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
- M; J1 i U3 P/ k5 y' w* X1 ?(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
' R$ ~( A7 s& K( C8 y口服给药:无创、方便、安全、经济) {; _+ n. {) D* r, A# W1 L
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
+ V- P7 i2 ~2 _6 D1 F(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。, a4 Y7 C- _- G
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)" C" K3 W) I7 i* k! t7 i
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
+ A' h- e' }8 ^9 ?4 |C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物( E: z% M6 g* m" z" E( T Z/ y9 z
(3)按时用药
; N# f! A8 p: b- u; S+ g* j7 P9 L( I根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
+ A" |7 O' W N) C2 J(4)个体化给药
7 x: o! e3 C, @) O* w癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
) s. \& W. T, c5 |* U6 g(5)注意具体细节
2 I- d$ h! X8 Z6 ^% Z强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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. K9 u2 o; Q/ c1 n2.药物选择与滴定' s- z' p1 B3 g" u( D# f/ s- ~- M
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药. S5 G% k0 d7 S: P5 A; l
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药
- R) Q& [! E: K3 X8 C, [# b用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
- }2 x" q6 B% h2 B/ s- |2 @用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。+ I9 T7 X9 T+ R( B
4 l P# N9 M+ n, d6 z: j6 ^% t1 B①初始剂量滴定
, s, s8 ?; B5 b& {$ E* F9 J% cA、即释吗啡滴定方案:
2 n3 t6 ~" b/ I0 |) k) }8 W第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
1 o5 i* k( q) t( i8 U: j解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
2 L% m( S& n$ O& ~. b7 V第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量" c) H1 b; F+ d. G2 [: x: F
(总固定量分6次口服,即q4h)
Q; Z/ Y( F5 S9 U$ Z; J g& B' B. Z( `解救量=当日总固定量的10%7 r' H. ~6 g9 M) ?
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。, I7 M f2 D; J. ~1 t0 J; K$ k
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B、缓释吗啡滴定方案:. Z2 B% l- {' E- v# p4 h
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h/ Y5 J) A0 I9 m
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h% ~$ ~8 Q4 U* s y
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量) Z0 S: d' j9 J$ S% L! f
(总固定量分2次口服,即q12h)
3 b U# `! y8 M" G5 V; J解救量=当日总固定量的10%
/ k/ C$ c7 t/ d4 T依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。, ]$ I+ O% T. h4 d4 F) n
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定- G( k- n# ^, z' i" d. ^
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
2 n+ O; O0 h, t2 v0 g# X同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
% `# ]! z) O8 |7 Y3 H解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
3 s# |% T( S, ~" @7 U5 E) x第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/29 E5 c+ \! d; p8 v( b
解救量=当日固定量的10%2 p. |5 _* f, B" B$ E: C' i- }- R
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
8 O' j9 z2 B( k" b5 }# _" a( l. FD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂: g3 S; P. T$ F
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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8 g5 ~ q# N+ C: `" y疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 % G% N; L6 i0 }! r
7~10 50~100% ! ^% H* V8 |* `5 \4 |
4~6 25~50%
# s5 b& z ~* @9 B, J2~3 25%
2 l! t" W5 n) N6 V( f# h≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则
5 T+ p) y7 N- z( f用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:# J/ M+ L) I/ w; N
A、缓释吗啡片 q8~12h0 x- _( h# _' \" C
B、控释羟考酮片 q8~12h/ ~: f' K; T% J3 C
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h! I* ~/ L$ H0 K8 Z2 L2 [
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。2 z5 i+ V% M4 A* m
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④阿片类药物不良反应的防治% M4 ^9 J% s7 v5 V9 z
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药
1 s+ H+ h! A" ?9 | 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
; U( h' e- m4 Z |7 h①常用辅助药物:
. K. B! i: s8 _# ^3 |A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
- b9 [1 ?; S% TB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等3 g! V! C# Q0 p' V4 h v
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等( h# j8 c& |0 d+ B) p+ x
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等' p8 ^9 R7 R0 G# y( O5 v1 _
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
8 Z% }4 j: E1 H9 i/ a7 z0 FF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等+ c9 U' k6 o7 y' }/ z( a# s
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)! n* ~1 b2 N7 N. a& H+ J Z
②癌性疼痛的辅助药物用法4 T5 T# \$ w7 F. Y7 b$ C" X8 f
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
; L0 V e; K5 b5 ^1 I3 I. P+ P B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素/ j+ D; i* T3 W5 X$ R2 F
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
. t5 g3 ]5 z4 D' u5 H8 Z- TD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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8 i; i$ x8 `8 y7 s" D! D(二)非三阶梯治疗方法
: r v: i$ {/ q/ W3 D+ I* q 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。# V3 j0 ]- v, j: U h
' S; o! V9 F% w1、PCIA方法9 I+ M5 [& D8 G, n _6 N
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml), u5 T5 F; K- J) T# b. r$ J) s6 u
参数:负荷量:5ml
* q B. w2 G5 Q: x9 o0 n0 v3 j 背景输注:1~2ml/h
8 U% l- a1 i: O1 f, M' t 单次给药量:2ml) C. P% k* [& j0 I6 ^ }
锁定时间:20~30min0 \+ M9 i$ Y% |' q% x
最大用药量:10ml/1h! |% z7 F% k- A( e, V9 x. ^
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2、PCEA方法
& A9 ~& X8 q2 e9 V/ A药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
' C2 @. Q, l4 T, H7 j+ {参数:负荷量:3~5ml m) p# z5 V. d; X' S: v
背景输注:2~3ml/h* ?% S: C2 F. [' z
单次给药量:3ml
' d+ @) R9 K, x( q. { 锁定时间:45~60min% E- z' n7 E/ }( `
最大用药量:10ml/1h* {' Z4 Y6 U& n p* n, k
/ d; |5 f$ k+ K: b(三)手术治疗
! b' ]( H6 G' ?3 _. K& ~1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
; M# L2 j$ a ]2、方法:姑息手术、减瘤术
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4 h9 _5 ?1 }- p0 y; p+ ](四)放射治疗( K9 X. J# g4 @1 @7 F/ V
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压: c$ {: @0 a% }
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
; R& W% Y/ R$ j+ z* ?3、剂量:40Gy~80Gy' ~3 l' J" a, z, J+ g; s8 K4 s% `, T
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(五)化学治疗
$ _$ V' B% y! P5 \# T1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
. {# W& N% m4 q& x! g2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案7 C% W8 p) i5 Z
8 t$ P: H% V. ^3 s) ?/ W# A(六)激素治疗: s' O/ h4 Y% w; i
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
, \) Q) n4 ]3 b, d/ W W2 ]& [2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量" q4 ?6 b+ Q( O/ l
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(七)心理治疗
# L% W. V- |! T: L" j心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。- P/ E# I) P& b2 ]5 D$ Z
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法! K; Q$ G/ A8 R( k& F( a
* H! B1 K& {1 X9 f) z: @' }
(八)物理治疗
" I8 x2 g) [" [0 i对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。; J; J( G' Q z( A9 U' V J" ~
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(九)神经阻滞治疗
8 |+ Z1 V; j- y% F- `( f神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。, S7 y+ A! n2 [; n3 y
1、非永久性神经阻滞
# G" j, `& m9 a k! y药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
f. @* ?/ Z( b% U( b- d用法:根据不同神经类型给予不同的剂量: ?+ Q$ L+ w; r" d" e/ l
2、永久性神经阻滞9 q6 y; |& \& }6 D
药物:无水乙醇、酚甘油
6 L _# O/ f3 J$ a5 f. L用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
2 ~& b9 t- L6 h9 t②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
- L7 w! h# c5 C1 z3、连续性脊神经阻滞: J; @8 L% X; M; D" v
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵0 {0 N/ v$ B; v4 [8 y, G; ]
7 \1 h/ \' I. T4 ]4 T(十)介入治疗
: M- S2 U7 B1 w% y, y* }# G; X1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓# Z# u- I/ t4 ^. F2 r! N4 o/ F
2、方法:神经射频毁损、导管介入& m2 e& J" w2 ^
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