本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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5 u F' x% s* X% E3 _& `# F9 x9 `" B& a癌痛治疗方法
/ U u7 T' G1 T* }6 A4 w9 [" Q; \
, F2 s+ `- m: Y7 v5 z ^1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法: R% L' b$ P! M6 L" m2 I, r
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等3 @8 n3 G5 Z- `% e) y! _# L
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(一)三阶梯治疗方法! a9 p+ z2 j2 D% e
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
- V6 d1 m2 [' t$ i五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。3 ~# E' T+ k* H. \' ?. {
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药$ J. b b6 ~" o2 B4 [: z4 o4 n
口服给药:无创、方便、安全、经济
, F6 R: y- U! W w8 j/ R其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等& o7 H) i. [9 Z; W9 }% F
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
8 ~. M! R) }4 N0 d0 D- C5 zA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
, D. l& X! O) Z$ t) U* o, a- }B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
( i" g- ?9 f1 F7 F1 w ]- t" J8 WC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
, H# ?$ b2 j! m3 P+ J" c9 w# d* ?1 l(3)按时用药
/ I0 a7 k" N- k. f根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。8 g2 E) j: e: U' @5 x0 l7 j' y
(4)个体化给药
/ u8 ~ L/ O( b: {- D癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
s0 |4 ~0 b9 l5 Q/ K0 @* b(5)注意具体细节
$ x4 D9 p% g- d* S( K8 M3 z强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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( ?) D" J* @# e0 Q, z2.药物选择与滴定
8 l' w8 Y/ }- v第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
. q$ Q* a; Q! i( @- y
. p7 Y6 x6 @5 w% y h9 c第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药; f! v3 A- G# s5 H" m# z
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。% @! l7 a6 D& y" |6 b) W2 j
6 W9 A6 c3 H0 w/ y3 z) P$ i& ]6 i(1)非甾体类抗炎药
5 h: }2 I8 y( _0 B; H用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。+ C( V) e3 t' W( z B4 I( c
% Y3 c- L! L0 T' b* n(2)阿片类药物: ?- j% n5 J, K. }3 c9 @/ [: G
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。5 u0 l# h8 g! V+ K c1 F
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①初始剂量滴定
7 g3 u( @0 P/ i# GA、即释吗啡滴定方案:6 b1 A9 F1 S: R
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
; k0 {5 y7 }3 w% i8 r' D9 ^0 B解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
2 h. N6 v5 w. X% y3 Q) P第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
) o2 g% m. F9 h) A& J) C r+ `' n4 L(总固定量分6次口服,即q4h)
/ w5 t1 t* ~) W6 i! V9 Y解救量=当日总固定量的10%& H4 O/ a, J" d7 W( z( a/ z
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。% ~& G4 h' ^7 X4 o. x7 g: |1 O3 D
' @3 v" U3 [$ n: rB、缓释吗啡滴定方案:
# i6 m, z& |5 r: G5 `% Z* a, D \0 e$ z第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
2 T$ o5 W. W; m6 t9 J; B4 H: @1 r' l: H解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
. |& u6 l1 w& W( f第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
$ ^- a2 }# X* B. s9 ]) ~! ^(总固定量分2次口服,即q12h)
. f& B( O+ I$ l; B2 p4 k6 W解救量=当日总固定量的10%# w% l! _, n1 y% n
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。7 p5 s2 _1 J2 Z: H% M' V' r2 D
4 m, b3 ?/ ]7 G4 J1 \5 h# y* x" XC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定) k: X* d. x; ^! @: m2 q4 E! z f
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
! w* M5 x2 O- _, E, G( n; n同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次" T) v+ \1 Z& u0 u% X
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h! a- D1 j5 F+ m2 a
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2/ S1 {8 p2 C% r8 @) @% \; I
解救量=当日固定量的10%
! h4 l) w o) @依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
! y" l6 o; C7 j+ wD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
. \; g$ C% b: h8 J# z3 e0 C5 l吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)- T+ d) J* }$ ^8 e5 S
% V6 ~/ ?1 x9 X' Y X* r②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 + [' {; x3 i4 ~' }. d* Z L h- t- O
7~10 50~100% ! L1 ?3 a7 E+ R: R
4~6 25~50%
. g* z- t) n6 Q8 M, a7 U2~3 25% + W/ D( z8 a# D- H
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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& i8 R ]: j6 N" U③阿片类药维持用药原则
) {( x. @3 P: @5 x0 s4 T用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:/ j3 T% d7 @+ t) J- @3 n
A、缓释吗啡片 q8~12h
- W$ ?0 `! ]0 y# dB、控释羟考酮片 q8~12h0 a7 m6 i2 J* V7 J; A$ ?# d# [+ \
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h5 E9 ^! W- l. \& h6 d6 B
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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/ H0 c" C. q3 t/ I5 y④阿片类药物不良反应的防治
" H) A5 V; Z* ?+ K/ U4 W常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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& t' T2 h: P8 W4 X7 U! }* n(3)辅助用药# _- W) D0 s2 D& z) e2 T
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
+ }0 U2 E9 c& y# e' i9 n( @' X①常用辅助药物:
, S% q% A+ M4 W- z# f7 ^A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等! I: k1 }9 C1 J) o/ f
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等8 m1 `* {* x1 t2 f( b5 Q
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
% j" t3 N, _! _% TD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等; y% O! y. m, x) @
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等6 [: S% [9 s) Z5 `! x* x, K
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等# T" p' R, i: o4 g8 c" T. }
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)3 R( z; {- M) Y- L
②癌性疼痛的辅助药物用法
. Y) y4 H* M8 D4 y$ e; U A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
9 ^0 y' N3 N8 K) \4 H3 } B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素7 O1 z! L* {: M4 C$ n, V0 \
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等. z q$ w" o2 Q
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等/ m2 |) c! }, E$ D% x0 Q
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(二)非三阶梯治疗方法* J& @ [5 U5 m2 j/ d
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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- t2 F( s7 K5 T S! T# Z1 n1、PCIA方法$ e2 I3 s9 Y6 k5 t9 Y/ x4 Z' t3 O! v0 o
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
" {/ P) f" S4 x4 c" B1 Z: n) i. i参数:负荷量:5ml
- y: s9 |5 j, O# k' F# e% j 背景输注:1~2ml/h
: V) [3 D! J7 K5 F% e 单次给药量:2ml
: k/ L7 l4 J* }1 U) V5 e# J 锁定时间:20~30min5 ^: v! U/ `4 V7 \9 `
最大用药量:10ml/1h
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2、PCEA方法
9 ^% _) z8 i1 I& E- {药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)6 w# M5 u3 g9 Y: s- J
参数:负荷量:3~5ml! k! T. U# n. R3 ?
背景输注:2~3ml/h
" ^3 [* M; |" Q T! b" d 单次给药量:3ml
- K' }8 Z$ x# f$ v8 A 锁定时间:45~60min) |) t* Z: U8 L) C U3 Z
最大用药量:10ml/1h$ A8 ]7 {( ~/ j
. q" @/ s- K1 L% L. |# n1 w(三)手术治疗1 X# p% M4 z! l) i. n
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓0 t5 G3 u( k+ {% D8 B6 _
2、方法:姑息手术、减瘤术
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(四)放射治疗+ d) b$ ~. s: F/ w
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压% j5 z) O$ G7 x/ X! }
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴. I. b0 B1 u/ r; }, _- L, R
3、剂量:40Gy~80Gy
2 k) P' g0 k, J: X ! b1 t' S5 w) {/ p6 @: J0 C2 @
(五)化学治疗
. V# I0 r3 p6 _$ L! I1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等. O+ C- d: \" f" k
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案% s! Q- `6 J- n1 o3 N6 b: R0 e
0 ]. R$ d3 m6 }$ J$ L( [ h0 |) U
(六)激素治疗9 x7 Z* O' h1 S. ]6 L/ M
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等- ?2 [% \/ ]6 N8 K# I1 [4 r: _3 ]
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
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1 d) h1 |$ ^) b8 K8 A(七)心理治疗
3 w) h3 L, C4 u心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。- ^2 H4 Y& i; }: U* r( ?; a
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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7 z- ?* a9 u1 }% i/ O" V(八)物理治疗
- f, A6 [ Q9 M4 q对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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$ a% v" p7 _! a4 b5 m(九)神经阻滞治疗% V \+ x/ u0 e ]: b, _$ k
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
+ u9 }, } ]! ^; l( N/ \2 v1、非永久性神经阻滞# G% w+ H- k* x# V9 u
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
, y" A4 F6 a- Q0 v$ P) c# E用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
& q% G, z9 B& C5 H* X, z; l2、永久性神经阻滞 d+ z3 K9 y0 c" w) C
药物:无水乙醇、酚甘油
1 W! _+ h) T+ K! d- X$ y用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
+ L# j9 S* j: a4 e②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次& u: n p. G4 A. O/ r8 _+ Z
3、连续性脊神经阻滞
. \6 @; [: V) {2 ~) G5 ]方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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9 }3 Z7 j9 V, [, |4 @# }4 A* c(十)介入治疗
, W- A& P; M5 ?5 u5 G6 Z% B: p9 w1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 J3 ?& G0 J, [; T+ L# w7 U( S3 g6 n
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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