本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法
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* B+ G: d, I1 t4 R9 N7 ?! F; n1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法- n0 J( B2 C: y6 p9 r" p# }# W
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等" o# G1 c' [- b# }3 N
& F2 o2 t8 t. F4 f6 p(一)三阶梯治疗方法# i( G5 p* w/ T" }6 r b
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则( G3 T, U) v% l+ }! u
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。 |- @* ]/ V; ~) s
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
+ \ _' `) f' a) e! h" v口服给药:无创、方便、安全、经济
0 f- o8 P! L% E9 Y9 L其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
/ V* d i( j7 s6 {" B/ N(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
$ G1 R) r/ c0 I/ }4 tA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)$ X2 Q4 L! i- l: x5 \
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物 l# V! E. }, v
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
& m2 t( `; ~1 f- q8 _(3)按时用药
1 {& P+ S+ u0 n( h8 e1 Y根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
0 Q- r6 V1 H8 J" p2 n0 W9 ?+ h/ C(4)个体化给药
8 V" G& `6 o2 O癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。 n8 F1 u$ l4 D7 `4 r+ l6 f
(5)注意具体细节6 V# n) E# k. `$ P3 H0 c
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。. t" I. y* X$ {1 x2 g1 @) g: k
; M! K5 s; |9 s2 Z( Z& f2.药物选择与滴定
. D% Q" U/ H4 y. {% r+ _9 c第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定 c; j& o" i! c1 S) l3 V
' H* F- V8 g+ ?: Z+ {- G. V
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药4 y9 J$ Z% W+ o8 t2 B) C4 j
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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E) z7 n0 \0 Z u/ X6 ?(1)非甾体类抗炎药8 I% }, _, e7 \: y. c* M5 X
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。0 {& i9 C$ t5 i3 B6 J1 _; H
, s0 f7 _6 r$ A! o+ C2 U& n- q+ m
(2)阿片类药物! {0 S! S# d) d+ Q1 x. `/ a
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。* ?" ]% q, X, v2 c
# x+ C. M5 l5 l. w) \, k①初始剂量滴定. Y7 Q* K8 z) h W* B( u6 J
A、即释吗啡滴定方案:
5 p% l- B N$ m8 I% V7 P2 f第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h& m" a* a" Y& y5 a$ o' ?
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h( l! B9 I i; ?% b! h/ g
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
) t9 ~) i3 E' @) g& i& C" w# \(总固定量分6次口服,即q4h)' }: J- F7 R1 _7 I# [" F# E
解救量=当日总固定量的10%
/ C/ f+ P: q' \: D依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。# z& H! U/ F" K( x' d
" A( {+ I5 U: c' e. c6 Q0 RB、缓释吗啡滴定方案:
+ i+ ~8 I0 h% R2 h4 C' W/ ~第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
# N( V5 y4 D# N* x( a+ n e解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h4 x9 n$ E( p# b; I; {. D9 Z2 Q
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量) ]" t; D8 A# G! {3 }; z2 I2 B
(总固定量分2次口服,即q12h)* O$ @: G% B! `; _# h6 F
解救量=当日总固定量的10%8 \! g1 N) V/ f4 ^1 s3 ?4 }
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。. J0 x# k2 K# t9 B. G9 {3 e
: C1 h0 u# L: U% ~0 d9 [; }
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定9 X- z8 ~* v% Q/ f9 H& y$ Z) d- I
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h: z! V) y5 y2 v1 x* G9 \9 v2 X+ l
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次2 l( d8 W' e0 O/ a* K# l# g
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h0 Y( n; n6 w2 E2 y" {: k
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
8 X- d/ r5 z6 ]7 c解救量=当日固定量的10%/ J$ C' ^2 k( {
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。- ~9 G- |* I" z4 r
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
# Z$ x0 q! r$ Y* p& D4 K& B吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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! K2 k/ w: Y/ v9 C②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
8 }& O) U3 u, T3 d0 S3 O7~10 50~100%
, b8 C. Y2 _. C4~6 25~50% 7 g2 |2 |* d, D: j+ Q
2~3 25%
, r. w* Z) `2 }" {0 N≤4及严重不良反应 减25%或再评估! g& G, P* u& B' O. y/ [" Z1 I2 O3 w
# K1 y! w4 a6 E& G) m8 P+ } ) b+ J( ~0 x+ \/ P6 k2 {
③阿片类药维持用药原则4 ^9 c _8 O. f8 Z; q4 u
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
8 g& ^9 ?7 {4 DA、缓释吗啡片 q8~12h
7 C/ M9 e( T" N X H& VB、控释羟考酮片 q8~12h% @8 k4 Y8 u" S
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
* h! `2 H% p7 |7 \& i1 B2 ~备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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0 O/ M, Z4 C2 E④阿片类药物不良反应的防治
4 U9 j1 e, H9 D2 [2 i y( r常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。1 M, A, @! C, [1 p2 x0 B
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(3)辅助用药
' B) x, o! L; X 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
& \, d8 \* @- T" ?- r①常用辅助药物:
+ t" u+ ~& w+ w7 p; ?A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等8 Z6 M+ F; I; Q7 c E F; d) \. D, j
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等! O/ h; v n) L4 g, W" O
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等) C/ ~1 L7 D& Z9 @
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等: b- m _& W+ q- o/ g" G
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等' |& ^! ]: I1 V" E: m" I/ _
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等" W8 _, S& r1 z# ?8 P
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
" ^0 d8 i2 L1 G& J②癌性疼痛的辅助药物用法
- O, n3 T9 K4 }/ t5 j A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
@+ P2 T- ]6 ?& ]( [ B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素% g7 Y6 R1 X! Y
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
& b0 Z- n. h, {) q* Z% iD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
" k0 k, Z1 J7 P* e2 Z2 g $ Z8 f. ^; v! E
(二)非三阶梯治疗方法 a( c9 S, o3 A2 \6 b/ m
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
4 o3 r6 n( d( A! ?6 d6 v
R+ e+ n/ I2 Q' `$ @1、PCIA方法
( e. S6 b+ K- i. k/ Y" g药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml). r# K! k- d$ k
参数:负荷量:5ml
/ E& U+ e9 G/ T# s3 Q8 N 背景输注:1~2ml/h& I: K6 e) D4 j+ P
单次给药量:2ml5 X; y7 R) g) V0 \$ b/ f
锁定时间:20~30min- w0 N5 a" T7 v9 ?
最大用药量:10ml/1h. ~% T9 u) c6 |0 Z
2 B! c7 |; C+ E; a$ r2 _2 H
2、PCEA方法
0 S0 ~6 Y! v' A9 k3 b药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)1 i. l$ _; C( C7 V4 M
参数:负荷量:3~5ml0 a" `. h7 e" L4 t f
背景输注:2~3ml/h/ `% r+ @6 z9 I+ O3 r0 H
单次给药量:3ml7 _' n6 O% I5 i2 p
锁定时间:45~60min- v# u! g& G3 Z+ F+ K1 B
最大用药量:10ml/1h
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; E1 j. V0 J) ~1 |(三)手术治疗4 l, \1 ?- i+ u/ H3 O+ h; r9 L& l
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓: h0 {% l) Y2 N! C+ i( o% o2 Z
2、方法:姑息手术、减瘤术
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(四)放射治疗
2 l* U1 O% k) k1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压8 Y7 }, O* z0 X% Y* z$ _7 q
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴/ }1 M z1 T; W6 ?8 b3 D0 k7 u
3、剂量:40Gy~80Gy
9 j, a' J( ~& W) N
: I- I6 j# J. S! ^" ?, V(五)化学治疗
/ w0 ]3 l4 h" F% I3 |# m1 V- |' |$ Z1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等7 Q9 h! E/ c* L" [
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案' }& [0 v) g3 L" R, ]# u
C3 t9 z: I+ @& A7 r4 E7 J(六)激素治疗
4 l; B5 p' k; L- ?/ T( H( \1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
' }' U1 p9 S% K' G4 w8 w2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量4 G9 h; ?$ h3 N8 O9 ?
7 S" T P% m) {8 [4 T- _# j8 l(七)心理治疗+ `% L% h5 b( n" l- X, C* D7 |, D
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。 s2 H8 H$ U( c! a
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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(八)物理治疗
% O7 H& U5 a' s6 C# H6 i* G对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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' `; B) o; O' m8 s; q. H& s(九)神经阻滞治疗
; x/ x9 h! S& m3 t% L+ X$ f! F神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
; {2 R3 _* [( H% f& [" m$ w1、非永久性神经阻滞0 F6 d2 i% y5 }
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因) W3 z; E2 z% v+ P
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量7 \2 t7 B% h1 s; R3 u' ~
2、永久性神经阻滞
) ~& h2 w0 y( |& N5 q h( X! }. M药物:无水乙醇、酚甘油
& m' }0 e. m' f- f用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次9 F- n) `. X9 f/ D/ s9 D! f" o
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
$ y, `$ D* p1 |, Y3 t3、连续性脊神经阻滞+ L! S7 n1 R8 q/ d, q& C
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵+ U1 {$ Z" a0 R; l$ P! x6 z- |+ A0 l
* [9 C* L! L. }8 z- G C(十)介入治疗" o0 K5 X( h$ ~
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
; a7 x' @* x5 R' Q1 K2、方法:神经射频毁损、导管介入' H. T8 D0 q7 M+ y
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