本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 % q& O' q& b5 k" H
! k2 s+ E8 f8 | t癌痛治疗方法6 I1 S1 C3 Y @
# I2 M/ |( Q# x! D1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法% `" R5 e5 C3 N+ h' ~/ A1 P
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等) f! G& M) n* _5 c
! w; d+ u1 _ P0 U(一)三阶梯治疗方法
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9 q! V- [3 y) a: n1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则) }5 T4 {$ [/ q8 _5 f7 T
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
/ X% t e" _% P* T(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药9 b* p; r! P) N' W- M. \
口服给药:无创、方便、安全、经济& e- P2 V% Q8 A v
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
7 X3 r4 ?; P D3 d+ g(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
! w( f, h4 E: X% tA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
* d3 N6 c# W" F; Z9 _8 FB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物& l9 T( I! @) g/ ?0 b& D
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物0 o3 J* w& C5 i! \+ a
(3)按时用药) v5 z6 q- m5 ^/ s5 c* V! Y
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
' E- }# Y0 w( b8 @' Q(4)个体化给药 \: }! t) P$ a
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
A: S0 f' _ u- Q(5)注意具体细节
& w$ U* O/ R+ j5 n _( ?2 L强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定3 o; V- J. O) m( i5 h8 \
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定4 `8 v1 e) |) F6 _
! F7 j! {! `: u4 }5 I: M5 F0 C第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
2 B( q U: r$ Z4 o4 q止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。% L. F/ v$ \3 j. ^1 ~
8 v8 I2 {3 ~6 E! W(1)非甾体类抗炎药$ p' ^( ?. z. r4 n# B& W3 F7 f
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物0 G: N/ @% a) S& h% A7 I
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定
3 p6 A) e' o. O; b7 W1 ?) IA、即释吗啡滴定方案:
* }7 U ^1 a0 t+ y第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h: Q" }" _3 t/ n7 d; t
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h' U4 y/ l; _+ v# W
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量' p& ]/ R: d+ o* a' y8 w
(总固定量分6次口服,即q4h)( w7 q0 `6 t* N5 G2 r
解救量=当日总固定量的10%
# |6 b* h$ g" \3 x依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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" ~/ W4 f! l, N9 _8 wB、缓释吗啡滴定方案:
" ^( X! l* Q9 z- b0 a第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h0 c }3 N: g& ]) ~2 K' T8 { P
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
. u( ]7 W: [% q5 I( q第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
# Y: H# Y( t* O& K(总固定量分2次口服,即q12h)7 r4 I2 u8 A. L4 \, |
解救量=当日总固定量的10%' Q, I, T9 l; ^7 ]
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。* X% ^2 ]% u O8 }
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定/ k6 C- Y F. d" K2 W
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
# ]$ Q) u& S% k H/ }! D1 Z: F同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
; L6 }: y4 Z9 K8 M解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
+ z& E, ^1 }/ T+ b- u; p- t第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
, \* d; @( M, z解救量=当日固定量的10%, P. h, ]8 P: J/ Q E$ l
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。6 x8 \& O# c% J! ]
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
6 [- W3 ~7 x8 G5 J吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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" O7 j5 h" g2 O# e②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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, n3 B% J' w6 A2 m& ?+ {% v, g疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 & W' O6 J! q4 T& p
7~10 50~100% " D0 b" S4 M/ y+ U+ T$ a; m
4~6 25~50%
5 c8 x5 o$ r4 B2 ?# {2~3 25%
4 T! r9 w2 h! \6 E≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则- R: f( B4 m8 S2 m* K
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
( F i" q' q5 e: Q' H0 i) C; E+ W3 k. qA、缓释吗啡片 q8~12h" @0 f- b! P) n0 }- a& `: s; I% T& E
B、控释羟考酮片 q8~12h$ Z# t, f+ S" e$ E* `4 j
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
4 Q+ K6 ^0 W ]! x备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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! p4 [5 |2 m( `5 ]/ x④阿片类药物不良反应的防治
1 L- `. y0 t5 K+ y5 [6 V% W常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。! k. F* v; T5 y: q
^* y: Z& O. C& k/ k7 \- O$ C(3)辅助用药
' _$ |" w$ E* s) D/ W! \* f, } 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
' f6 W1 W! F8 L; z& c6 D①常用辅助药物:/ K2 A! ?4 g4 Z; H. c \! h
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
+ G% v6 B4 @5 ^4 f3 q$ [: PB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
% p K) [0 }4 ~0 bC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等! O" p% k: `3 z, P% G0 m# I9 F
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等9 ^0 E7 T$ K- x! T f
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等3 q+ |2 k9 b, C" h5 i% B8 O- B7 G
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等/ k" B1 |7 S, |! D
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
" W( ^) j4 U1 ~" t1 f% x- z% V% B. p②癌性疼痛的辅助药物用法3 E4 y# O9 j+ b
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
& U( {( `: L. g' }/ {' @ B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素0 v7 H* u2 J- N5 R% S' n$ U
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等9 Y) B9 I+ M2 e' l) G4 i# U5 N1 Z
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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" j6 K) _1 G" K* m2 D(二)非三阶梯治疗方法 w- M2 k2 a% i
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。1 q# H: |3 v9 r- K4 L& w
3 V0 U- B, y& D
1、PCIA方法
# h( s$ L+ n; w8 |5 p+ I: y, S8 r药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
3 P8 k' s+ r. J7 \" m- j& b参数:负荷量:5ml) ~# } y# i- [( p- v; F$ R
背景输注:1~2ml/h
+ c. u* ]; h# k3 E 单次给药量:2ml
7 }4 \0 R3 Q1 g* W" A) T 锁定时间:20~30min
6 r, x: P% v: C9 n' S+ B6 ?最大用药量:10ml/1h
- n& P7 P7 o6 I8 `- H: a$ n 4 H" G/ N: I( x( `& _* [1 C
2、PCEA方法
; B2 @' U% f! o8 v* b药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)$ L' L) H; S9 D( E; V2 H
参数:负荷量:3~5ml3 O: t {& Q, K5 b+ e: E
背景输注:2~3ml/h+ W$ V; i7 x) y6 W/ B8 B) s
单次给药量:3ml
* F! f8 r# u; r 锁定时间:45~60min
7 a& S0 I/ G8 ^' b# F最大用药量:10ml/1h
! o9 u/ v/ f B, R
3 ]6 n$ R' e, H T% u" ^2 R(三)手术治疗" k/ A' g. S% P! Q& D
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
* N% H# G, z. F7 b- l2、方法:姑息手术、减瘤术
0 B, E1 D* k$ x) _" F3 {2 \- ] ) A5 \* R6 e) A
(四)放射治疗7 h' E' U) U9 k% v; h' U1 A
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压; N" _, Z& a2 Y. P" U" N
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴9 {# s; E- a8 j; _0 z: O4 j0 @. ]
3、剂量:40Gy~80Gy7 u6 d1 K. Y9 J# J& Y. `& _( R5 I
+ Z% ]# {; h2 @1 k(五)化学治疗# X' u- s" K) t6 F) Y2 ]
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
6 Z; m) M4 W- }+ S% p# T ]2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
# r, Y& _9 t- W: }* r" [0 u, t
$ n1 ]# B: V' K j0 P(六)激素治疗+ l J/ d, k: A4 ?+ G8 M- l! ]; h
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等- W! @/ G9 P( ]+ F9 @5 H
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
8 v, {$ {7 Z9 o
% l! v- R) h$ P(七)心理治疗
. c0 @* e2 B, w2 }心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。1 T: n% I- e6 H- O; o( @
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法 k3 n2 C, w! `1 R, l
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(八)物理治疗8 d+ I) G& U3 z }% w1 G
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。+ t5 P i6 v6 T
) E7 ?! T' T" b8 n* Z7 N- L9 r# f }
(九)神经阻滞治疗9 Y/ ?5 A' B) d6 c( o6 q
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
3 i" O4 ^ \) z1 i! W1、非永久性神经阻滞
* p. I! f: F$ r# W+ i2 l药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因0 @: k% E- V. {9 @' r1 |
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
! f; m% [7 h0 @2、永久性神经阻滞! @/ o/ O. I2 a8 ^& s$ o# {
药物:无水乙醇、酚甘油# `; } J z- i6 E& p4 O) O
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
0 ? e2 ?+ |/ i' j* y! s$ h* u②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次/ g9 i, w2 U. Y2 b+ W
3、连续性脊神经阻滞- P+ j- l& Z. ~6 ]
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵$ [# g( i# J5 M* b. }3 r# z
: M4 N0 X5 x1 D. N(十)介入治疗
) ?1 V5 d( S6 V- `( @9 r0 S4 o3 j( N1 v% v1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓8 w& P9 X% E2 Z$ ]) V# t/ M8 O' G6 U
2、方法:神经射频毁损、导管介入! ^! E. G; k: H; @5 J% [
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