胃食管反流性咳嗽
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4 g: N6 t1 v# A0 @咳嗽与胃病在老百姓看来是风马牛不相干的两种病，怎么会联系在一起呢？事实上两种疾病确实存在密切的联系，这是被大多数呼吸科、消化科医生所认可的，只是一直以来没有被重视而已。近几年来，不明原因慢性咳嗽的病因学诊断愈来愈受呼吸科医生所重视。胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease GERD)已经被证明是一个引起慢性咳嗽的独立病因。慢性咳嗽有时是GERD的首发症状或者唯一症状。
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胃食管反流(GER)是指胃内容物反流至食管。在正常人，胃食管反流每天发生50次左右，多于进食或餐后发生，并且没有任何症状，因此胃食管反流可以认为是一种自然的生理现象。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease GERD)是指由于胃食管反流所致的疾病。GERD除包括典型的局部胃肠道症状如胃灼热、反酸等外，还包括食管外症状如咳嗽、哮喘、声音嘶哑等，有时可不伴有任何胃肠道不适。Lock等人进行问卷研究证实59％的GERD患者有胃食管反流相关症状，如胃灼热、反酸及吞咽困难等；Irwin等人研究发现，由GERD所致的慢性咳嗽的患者大约75％的时间没有胃肠道症状。不同专业人员对GERD的临床表现认识不同，各种GERD的食管外表现不仅在临床和诊断方法上和经典的胃肠道疾病专家认为的 GERD有所不同，而且在病因和治疗方面也不一样，临床医生在处理慢性咳嗽患者时，必须意识到这些差别。; x3 a6 q! ~ z
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目前，各种关于的GERD相关的食管和食管外表现的研究越来越多，研究证实GERD可单独或与其他原因共同导致慢性咳嗽(胃食管反流性咳嗽gastroesophageal reflux cough GERC)，是引起成年人慢性咳嗽的最常见原因之一。流行病学研究发现GER引起慢性咳嗽的发生率为5％--41％不等。欧美的研究表明GERC占慢性咳嗽病因比例较大，高达20％--41％。日本的GERC患病率极低。而我国有研究表明，GER性咳嗽约占慢性咳嗽患者的11.8％，比日本高。$ B; B: |- o2 S: H
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那么GERD是如何引起或加重咳嗽的呢？下面是这些理论可以帮我说明一下，GERD通过多个机制引起咳嗽。在没有误吸的情况下，GERD是通过刺激上吸道而刺激咳嗽反射的传入支引起咳嗽的；或通过少量或大量的反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽（微量误吸可导致咽炎、支气管炎；大量误吸可以引起肺吸入综合征、吸入性肺炎、肺纤维化、支气管扩张等等）；大量研究证实，GERD也可通过刺激食管--支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽。通过这个神经反射，反流至远端食管就可以引起咳嗽。当喉镜、支气管镜及胸片检查都正常，则可认为GER通过刺激食管--支气管反射而引起的咳嗽。很多临床研究表明，除酸性反流物可引起咳嗽外，很多非酸性因素也可引起咳嗽，如碱性物质、胰酶、胆汁及食管动力下降等等。此外，咳嗽--食管反流相互影响也是引起慢性咳嗽的病理生理制之一，通过24小时食管pH监测可以观察到咳嗽引起的胃食管反流，但具体机制目前仍不是很清楚。
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胃食管反流引起咳嗽的临床表现$ }2 p6 _- X+ h. x4 C w4 G
/ I" |/ T3 {2 D9 l# g1、咳嗽
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GERD在不同的患者差异可能较大。咳嗽持续的时间可从数周到数年。而咳嗽变异性哮喘咳嗽持续的时间往往没有这么长。用24 h食管电极监测的结果表明，反流常发生在清醒和直立体位时。因为，熟睡后食管下段的括约肌为收缩状，发生一过性的括约肌松弛和反流的可能性小。同样在卧位时食管下段括约肌呈收缩状态。直立体位时，食管下段括约肌发生松弛，出现GERD的可能性反而更大。1 z% G# L& l5 w% G! l+ {
8 y L9 K' M |* _% ^0 `* A部分患者在进食，尤其是进食刺激性食物后有咳嗽加重的表现。因为，食物可以导致反流加重，其机制主要有：进食使胃扩张，并通过咽-食管反射导致短暂的食管下段括约肌松弛；食物直接作用导致食管下段压力降低;进食刺激性食物损伤食管黏膜。
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6 y! `8 t0 |) D. K* G9 b也有学者认为，GERD常发生在夜间；平躺后，胃内容物 由于重力作用的减弱、食管蠕动异常或贲门口松弛，导致反流。2 ^: r R) W5 }- r! F" U
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2 咳痰 GERD以干咳为主，部分患者可以有咳痰，多为白色黏液痰。咳痰与反流刺激的反射性机制有关，并不代表有感染存在。
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3.胃食管反流症状 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERD患者完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。9 Y% @& ~/ @0 }+ M$ B5 |
3 ?- Z1 R- x8 _9 r. y5 w8 U甚至有研究发现一些 GERC的患者，咳嗽和消化道症状在治疗时存在分裂现象，即当消化道症状在抗反流治疗后消失时，咳嗽症状仍没有改善。这个研究还观察到有些患者在抗反流手术后仍不能控制GERD的症状，因此建议即使患者曾行抗反流手术也不能除外GER为咳嗽的病因。7 _; Z! v$ A0 U# `" H
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胃食管反流导致的慢性咳嗽诊断& Y5 ?' B' T6 ?% E7 n+ {. G. V2 {! E
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患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对诊断有一定提示意义。24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法。目前主要的诊断方法如下。
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3 U* o ~" b0 k, h1、钡餐检查 上消化道造影（钡餐检查）是诊断GER简单易行的方法之一,如果观察到钡剂从胃里往食管运动可以考虑诊断GER。但是约30%的正常人也可以观察到吞钡剂后反流;而约60%的GER病人却可以观察不到钡剂的反流现象。这表明吞钡透视检查诊断GERC的敏感性和特异性均较差。不过，少数GER患者如果食管PH电极检查阴性,钡餐检查则可能是惟一证明该患者存在反流的检查方法。+ a$ R/ N! c( F9 `* K+ j
6 J. j( h$ N! B2、胃镜 电子胃镜检查是发现食管黏膜病理改变,证明存在与GER有关的侵蚀性食管炎最直接的证据。约60%有胸骨后烧灼感、反酸等症状的患者在胃镜检查时肉眼发现有食管黏膜损害。且病理学结果可以帮助确定是否有反流造成的病理损害。但不是所有GER均能导致慢性咳嗽。
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3、食管内压力测定 食管下段一过性的括约肌松弛是导致反流的重要原因。通过放置食管内的压力传感器,对不同状态下食管各段压力的测量对判断食管运动功能失调有重要意义。# q# u1 O1 f4 _! }- `# A0 h: L; A
6 x3 {1 f% A' s5 M; y" w8 H0 r: D* X: l4、24小时食管pH监测 应用pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，目前认为食管24小时pH监测是一项最重要、最敏感的诊断措施。通过动态监测食管pH的变化，获得 24小时食管 pH<4的次数、最长反流时间、食管 pH>4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度，检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率，明确反流时相与咳嗽的关系。如经过治疗后咳嗽症状仍得不到缓解，也可行食管 24小时 pH监测以确定是否应加大用药剂量。有研究表明，约 1/3的GER为非酸性反流，而这种非酸性反流同样可引起咳嗽症状。因此，即使 SAP很低也不能完全除外 GER为慢性咳嗽的病因。
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7 H& Q, [5 l6 J% E ?$ g2005年我国《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)中的GERC的诊断标准为：1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。2.24 小 时食管pH 监测 Demeester积分≥12.70，和（或）反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)I>75％。3.排除咳嗽变异型哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎 (EB)、鼻后滴流综合征(PNDs)等疾病。4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。! e- M. T \4 z0 t' A6 U
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此外对于没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：①患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。②患者伴有 GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。③排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。) L' \! t0 K! \) s+ g; G6 I
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治疗方案
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找到病因、诊断明确，如何治疗同样是一个很棘手的问题，因为GERC不同的患者的发病机制和危险因素不同表现出不同的个体差异性。很多研究表明同一治疗方法用于不同的患者反应不完全相同。对一些 GERC患者，单独抑酸治疗有效；对一些H2受体拮抗剂无效的患者，质子泵抑制剂可能有效；质子泵抑制剂单用无效时，加用胃动力药和饮食调节可能有效。一些患者药物治疗 8周咳嗽消失，一些患者咳嗽仅仅得到一些改善或通过抗反流手术后咳嗽才消失。9 |- {! O3 v7 I5 ~' ^
/ [ b: N3 M+ H/ X$ J; h6 i; U4 @一般治疗：1.进食低脂肪、高蛋白饮食，要少食、多餐；避免过冷、过热饮食；避免浓茶、咖啡、巧克力、胡椒等食物；睡前避免进食。2.戒烟、忌酒。3.肥胖者注意减肥。4.保持大便通畅。5.衣着宜宽松，忌穿紧身衣。6.忌用抗胆碱能药物、茶碱、安定及麻醉剂，避免使用钙通道阻滞剂及多巴胺受体激动剂等药物。7.睡眠时可将床头抬高 15～20cm但应注意仅抬高枕头无效。% ~6 \; G" G; l7 r1 C
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药物治疗 主要包括以下几种药物：1.促胃肠动力药吗丁啉10 mg，3/日，莫沙比利 5mg，3/日，餐前 30分钟口服。2.抑酸剂 a.质子泵抑制剂 ：常用的有奥美拉唑、埃索美拉唑镁20mg 2/日。此外还有雷贝拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等都可以选用。b.H2受体阻滞剂 ：常用的有法莫替丁、雷尼替丁。胃动力药与抑酸剂合用效果优于单用抑酸剂，重度反流性食管炎的患者应采用胃动力药与质子泵抑制剂合用。少数患者停药常导致复发，因此需长期服药维持。
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- N; R2 C( T' b* e% I手术治疗 对少数经内科治疗无效或反复复发的患者可进行手术治疗。一般采用胃底折叠术，如同时有食道裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术。抗反流术的指征：①经严格的内科治疗无效；②有严重的合并症且经内科治疗无效。近年来开展的腹腔镜下胃底折叠术近期疗效满意，且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点（我院行腹腔镜下胃底折叠术患者平均住院时间约1周）。9 s6 Q( Q5 }, v3 y
& D! T2 w! }: l9 |! w/ T# {' `胃食管反流病与慢性咳嗽的关系越来越被临床医生所认识，正确地识别胃食管反流病所引起的慢性咳嗽，掌握胃食管反流病的诊断与治疗方法，将会有效地改善与其相关的患者的咳嗽症状，使这些患者能够得到正确的治疗。今后在慢性咳嗽的治疗中，必须多注意GER的检查和及时治疗，对控制慢性咳嗽是一个重要的思路。 |
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