癌痛的用药及治疗(六)

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作者：小山丘的旅行（土堆）

实战案例的借鉴及分析

神经性疼痛

部位感受：腋下肩胛骨及胸背牵拉疼痛，双腿酸胀痛，疼痛时不能呼气
病症情况：pet/ct左肺下叶1.2*1.4cm伴局部肺气肿，左肺门及纵膈7L多发淋巴结，最大1.8*1.0cm，左髂骨骨岛可能。评估稳定
用药描述：曾07年胸椎T3-6骨刺增生疼痛，睡不着醒不来持续3个月左肩胛骨及腋下神经阻滞，疼痛改善，胸背腿部疼痛如前。奥施康定20mg/12h，疼痛耐受仅维持6-8h，后爆痛剧烈调整40mg/12h浑身发痒。疼痛情况如前
处理分析：
A、病灶评估及用药情况，考虑神经病理性疼痛可能
B、单阿片类药物对神经性疼痛改善有限，考虑药物联合处理
调整处理：奥施康定20mg/12h+度洛西汀45mg/12h+加巴喷丁0.1g/8h
目前感受：除胸痛外，其他疼痛改善明显，睡眠尚可，但浑身无力。
土堆分析：奥施康定是主药。考虑不耐受，暂时维持用量考虑神经性疼痛，初步联用加巴喷丁/普瑞巴林。如用加巴喷丁，则用药逐步为0.3g tid，效果不佳可以调整为0.6g tid。对于度洛西汀的联用的，一般在上述双联的基础上再评估用药。三联用药可能比双联用药的疗效更好，但药物毒性也需要考虑。（谢谢美美小姐姐的分享！）
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伤害性疼痛

部位感受：左侧背部，持续性钝痛，8分，卧床时加重，24h内爆发痛3次
病症情况：肺腺癌，L858R，培美2化评估为左肺巨大占位，胸腔积液。
目前用药：奥施康定60mg/12h。吗啡针10mg，3次/24h
处理分析：
A、换算并预估所需的阿片剂量为：奥施康定90mg/12h
B、用药1小时后，疼痛降为3分，但第7h出现爆发痛8分计算爆发痛解救的吗啡片量最少为90mg×2×1.5×10%=30mg
C、口服30mg吗啡片1h后，疼痛降为3分，24h两次解救补充
调整处理：次日的剂量计算为90mg×2×1.5+30mg×2=330mg吗啡/24h，换算奥施康定用药为110mg/12h。并继续评估观察24小时
目前感受：疼痛改善明显，睡眠良好，乳果糖。
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肝移植病人的用药

病症情况：近期在普外科做了肝移植手术，置入鼻胆管，3天未引流。考虑梗阻性黄疸。肝功能指标超4倍，黄疸近300
疼痛用药：奥施康定20mg bid，中间一次吗啡片10mg。尝试换用10mg bid，仅维持10h，需补充吗啡片10mg*3，
目前情况：止痛药期间，肝指数及黄疸上升明显，不确定药物是否相关。医生让停药，但停药后的疼痛重度，哭喊感受。
分析建议：肝功能受损，口服吗啡或者羟考酮的总体清除率下降，生物利用度升高，特别肝功能不全的患者，需要注意胆道压力的升高影响，必要时需要调整药物的剂量跟间隔，甚至换用其他。特别对本案例患者，有合并胆道疾病，止痛药的胆道影响，的确需要考虑！静脉及贴剂（芬太尼透皮贴、丁丙诺非透皮贴）是相对建议的处理办法。比如对中重度肝功能不全的患者研究，芬太尼使用后药代动力学与正常人相比并无显著变化。

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药物耐受性及心理压力考虑

病症情况：肺腺癌，胸膜多发结节，经治疗稳定，但疼痛。
疼痛用药：曾做过两次神经毁损，测试过吗啡泵，吗啡栓剂。近一年，芬太尼透皮贴8.4mg×3贴，常有嗜睡，乏力，恶心呕吐症状。
目前情况：贴剂仅维持48h，浑身难受，30mg吗啡片补充也仅仅部分缓解。
土堆分析：长期定量按时的阿片长效药处理，虽然几乎不会成瘾，但可能存在生理药理性的躯体依赖。如果规律48h，其实可以尝试时间交叉应用，用法跟72h的时间并不冲突（躯体依赖≠成瘾，是一段时间后需要药物加量或缩短时间给药维持，也叫药物耐受性影响）。
专家建议：可能存在耐受性影响，可以尝试换用不同药物，比如美施康定。
实际应用：芬太尼不同时间的贴用（今下午2贴，明早1贴的循环应用），考虑心理压力，联用抗抑郁药物黛力新，症状改善，疼痛缓解。（谢谢一米阳光姐的分享！）
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癌痛治疗的手段

病因治疗、镇痛药物，非药物治疗，都是癌痛治疗的手段。

病因治疗

抗肿瘤治疗

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合并症/并发症治疗

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镇痛药物

非药物治疗

介入治疗（骨水泥、消融、阻断等）
放疗（姑息性止痛放疗）
经皮穴位电刺激等物理治疗运动皮层电刺激、经颅磁刺激、深部电刺激（DBS）等应用显示良好前景。
针灸、按摩。按摩有助于释放内啡肽，天然镇痛药。建议学习些简单手法，帮助缓解疼痛。
冰敷。对于某些人来说，疼痛的部位冰敷可以止痛。冰敷时注意用干毛巾包裹冰袋，在疼痛的部位冰敷15分钟左右，冰敷时间不可太久，防止冻伤皮肤。
冥想/音乐。通过关注你的痛苦感觉，如发热、紧绷或刺痛等纯粹感官方面，可以消除疼痛带来的情绪叠加，并使你更容易应对你正在经历的那些感受。此外，舒缓的轻音乐、唱歌、有节奏的打击乐和现场音乐也可能有帮助。
专注于呼吸。聚焦思想于呼吸，如进行腹式呼吸练习，可以帮助患者平静下来，并参与副交感神经系统的放松反应。
握住爱人的手。触摸，将我们与所爱的人联系在一起，也可能有助于减轻痛苦。

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阿片用药的副作用处理

阿片止痛药过程中，常见不良反应，如便秘、恶心 / 呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统（CNS）毒性（嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏 / 触诱发痛）。

01、便秘

发生率≥90%，且不随用药时间延长而耐受。

预防：预防性给予通便药物，足够膳食纤维、补水，适当活动；
处理：肠胃调节（蜂蜜栓、益生菌）、缓泻剂（乳果糖、便乃通、麻仁润肠丸）、润滑剂（开塞露、甘油灌肠剂/类似加量开塞露、灌肠袋）、汉皇堂小粉丸（刺激性的）。福松/聚乙二醇4000散等
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02、恶心、呕吐

发生率30% 左右，通常发生在头 3～4 天，可逐渐适应耐受。

预防：由小剂量开始用药，可减少发生。
处理：止吐药，如胃复安、昂丹司琼等。

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03、过度镇静、嗜睡、意识模糊

一般3-5 天可以逐渐耐受并恢复意识正常。

处理：最好的办法是减少每次剂量，增加给药次数。另外，喝茶、咖啡可以帮助改善。听听音乐，提高大脑兴奋性。
鉴别：吗啡中毒表现为昏睡叫不醒，呼吸减慢，瞳孔缩小呈针尖样，体温下降；吗啡后的嗜睡不会。也应该排除高血钙等因素可能
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04、尿潴留

发生率低于5%。某些因素可能增加发生，如同时使用镇静剂、前列腺增生等。

处理：流水诱导法、热水冲会阴部法、膀胱区按摩法。哈乐等松解平滑肌的药物可以考虑。处理不佳，情况严重的，可以考虑导尿甚至更换药物。

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05、瘙痒

发生率低于1%，多见于老年、皮肤干燥、伴随糖尿病的癌症患者。

处理：轻度瘙痒不需用药，但避免搔抓、摩擦、刺激性药物或强碱肥皂等。严重的，局部或全身用药。全身用药可选择苯海拉明、异丙嗪类药物。皮肤干燥可选用尿素软膏等。

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06、呼吸抑制

规范使用阿片药，发生率很低。但也同样令人担心。

预防：有明显呼吸功能障碍的患者慎用、禁用。用药期间，注意观察呼吸变化，如出现呼吸次数明显减少，不均匀，叹气样呼吸等呼吸抑制的表现，应就医给予纳洛酮拮抗剂帮助。若不可及，可采取创伤性刺激，如针刺等，使疼痛增加。另外，不能单纯吸氧。因为缺氧是对呼吸中枢的刺激因素，若这惟一的刺激也消失，则会加重呼吸抑制。

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疼痛的自我用药评估分析; V& S! }( ?! b8 ~+ e

标准的疼痛评估表：

最详细傻瓜式的疼痛评估单（土堆）：

（1）目前疼痛感受：分/级？

（2）身体情况：符合哪几项？

①高龄（≥65岁），②脑血管病史，③既往胃肠道出血，④吸烟酗酒，⑤心脏病/冠脉搭桥手术，⑥中重度/肝肾功能不全，⑦慢性支气管炎， ⑧肠胃梗阻，⑨无法吞咽

3）疾病情况，或可能对疼痛影响的病灶：

原发病灶，
脑部，
骨转，
其他病灶，
近期手术/放疗/化疗，
感染及血栓情况，
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（4）目前用药：符合哪几项？

①小剂量阿司匹林，②服用降压药，③抗凝用药（华法林、肝素钠），④精神类用药（如安定，氟西汀等），

（5）目前疼痛的处理

长效：
奥施康定 mg/12h？或美施康定 mg/12h？
芬太尼贴/4.2ug，贴/8.4ug？
丁丙诺啡透皮贴/若思本贴/5mg，贴/10mg？
NSADIS（布洛芬等）：持续用天？次/天？颗/次？
普通片/即释片：
吗啡片 mg/12h，次？详细：泰勒宁颗/h，或，颗/天？
曲马多片颗/ h，氨酚曲马多颗/ h？
神经类：
普瑞巴林颗/12h？或，加巴喷丁 mg/8h？
西米替林 mg/天，次/天？其他：
激素：地塞米松 mg/次，次/天？
针剂：吗啡/杜冷丁 h/次， mg/次，具体：
局部：利多卡因凝胶？其他：
辅助：奥氮平？其他：
鞘内泵：植入/半植入泵 mg/天？普通镇痛泵 mg/天？
其他：骨水泥成形术、神经阻断术，消融阻滞术
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（6）疼痛感受/部位

疼痛感受：
a.针刺痛，b.刀割痛，c.钻疼，d.绞痛（拧痛）e.撕扯痛，f.酸胀痛，g.灼烧痛，h.其他
疼痛变化
a.阵发痛，b.偶发痛，c.持续性疼痛，d.爆发痛，补充：爆发痛在用药多久后发生？偶发/阵发痛频率如何？早晚区别？
疼痛部位：
a.脑部，b.颈椎/脖子，c.胸椎/后背，d.腰椎/腰部，e.肩胛骨，f.上臂，g.腹部（9分法）h.胸柄骨/肋骨，i.髋髂骨，j.膝盖/脚踝。补充：左/右侧具体部位，创伤口附近等
疼痛改变的自我因素：
如体位改变（坐、立、平躺、侧躺），抬高手臂，深吸气，深呼气
疼痛伴随：
突发？很快加重？伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等？

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（7）止痛用药期间的副反应

恶心/呕吐（饭后/药后/不定时发生，频率次数），
嗜睡/困倦（是否能叫醒），
头晕/疼，
呼吸困难（憋闷），
幻听/幻觉，
狂躁/易怒，
水肿，
瘙痒/多汗/乏力，
便秘，
肠梗阻/急腹症，
补充：是否为用药期间发生（特别是药物调整或者初上药物时）
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部分参考文献：

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·张桂丽，鞠惠芹.硫酸吗啡控释片直肠给药控制癌痛.中国医院药学杂志，2003年第23卷第2期

·郝春燕.美施康定肛门给药治疗老年人癌痛60例疗效观察.中国老年学杂志，2010年11月第30卷

·时德，孙英信. 美菲康片对癌症疼痛的止痛效果．《中国新药杂志》，1994

·李志彪，翁瑞治.美施康定、美菲康及路泰三种吗啡类药物对中晚期癌症患者镇痛效果比较．《 CNKI 》,2002年

·马振山，李彦玲等. 美菲康在高龄癌痛患者中的应用．《中国现代医学杂志》,2006

·郭俊平.多瑞吉与美菲康控制癌症疼痛63例临床观察.《南通大学学报(医学版) 》,2003

·段萍. 美菲康直肠给药治疗晚期癌痛临床疗效分析．《肿瘤预防与治疗》，2006

王燕.7天一贴慢痛的治疗新选择.

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·《欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗共识指南》

·刘小军，赵达.癌性爆发痛的评估与处理[J].中国疼痛医学杂志，2014(4): 263-265

·JADE SNOW.医学界肿瘤频道.肝功异常，阿片类镇痛药该如何应用.

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