异基因造血干细胞移植相关研究进展

【摘要】 近年来移植技术的不断改进使异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的适应证不断扩展，单倍型供者数量的增加使人类白细胞抗体阳性患者的处理备受关注，解决 allo-HSCT 患者的复发问题仍 是国内外学者研究的热点。文章结合第 59 届美国血液学会（ASH）年会的报道，对 allo-HSCT 的相关研 究进展进行综述。

4 U! @) W% r% Q4 R

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）供者来源的 解决，使国内外学者的关注点更多地集中在谁是最佳供者、如何防治移植物抗宿主病（GVHD）和植入失败 等问题上［1- 2］。此外，allo-HSCT 适应证的扩展使更多 患者受益；单倍型相合移植（Haplo-SCT）数量的迅猛增长加深了我们对供者特异性抗人类白细胞抗原 （DSA）的认知，进而为解决植入失败提供了新契机； 复发防治新方法的建立使移植预后不断改善。现结合第 59 届美国血液学会（ASH）年会的代表性报道［3 -19］， 对 allo-HSCT 在适应证扩展、DSA 处理及复发防治等 的新进展进行综述。

. Z; e0 u& a- o8 v% E6 a5 {

1allo-HSCT 适应证的扩展

随着移植技术水平的不断提高，allo-HSCT（尤其 是 Haplo-SCT） 的适应证不仅扩展到多发性骨髓瘤 （MM）和实体肿瘤，而且越来越多地在老年患者中获得可喜疗效。 一项来自欧洲血液和骨髓移植学会 （EBMT）的研究［3］回顾性分析了 50 例自体移植失败 的 MM 患者，这些患者中位年龄 55 岁（37～73 岁），接收 Haplo-SCT 时 8 %的患者处于完全缓解（CR）， 42 %的患者为部分缓解（PR）、18 %为疾病稳定、30 % 为疾病进展。 37 %的患者采用移植后环磷酰胺（Cy） 诱导免疫耐受的移植模式，63 %的患者采用体外去除 T 细胞或基于抗胸腺球蛋白／粒细胞集落刺激因子（G-CSF）诱导免疫耐受的移植模式。 中位随访 52 个 月后，1 年非复发相关死亡（NRM）为 20%、3 年复发 率为 56 %，3 年无疾病进展生存 （DFS） 和总体生存 （OS）率分别为 15 %和 31 %，该研究结果提示 HaploSCT 可有效用于自体移植后复发的 MM 患者。 美国威 斯康星大学 Thakar 等［4］报道了Haplo-SCT 联合自然 杀伤（NK）细胞过继免疫治疗 6例高危尤文肉瘤的研 究结果， 预处理方案包括氟达拉滨 150 mg／m2 、Cy 29 mg／kg 以及 3 Gy 全身照射；GVHD 预防包括+3、 +5 天给予 Cy 50 mg／kg，他克莫司 +5 天至 +28 天，然后改为西罗莫司，用至第 180 天，霉酚酸酯（MMF） +9 至 +84 天用药； 患者回输 CD34+ 细胞的中位数量 为 5.24×106 ／kg［（1.30～8.30）×106 ／kg］，+7 天 回输供者来源的 NK 细胞 ， 纯度为 91 %（78 %～ 96 %），去除 6.25（5.18～6.42）个数量级的 T 细 胞，所有 6 例患者都获得稳定植入，1 例第 52 天时发 生Ⅰ级肠道 GVHD， 中位随访 1.3 年后，1年 OS 率为 75 %。 因此，有必要开展前瞻性、大样本研究来证实移植治疗尤文肉瘤的有效性。

8 J4 G4 g& W: `3 Y/ _0 C

法国学者 Harbi 等［5］将Haplo-SCT 用于 121 例 60 岁以上恶性血液肿瘤患者的治疗，这些患者中位 年龄 66 岁（60～75 岁），其中 68 %为髓系肿瘤患者， 39 %患者移植时疾病未获得 CR，58%的患者造血干 细胞移植共患病指数（HCT-CI）≥3，30 %的患者疾病 危险指数评估为高危或极高危。 采用减低剂量预处 理，89 %患者回输 G-CSF 动员的外周血干细胞作为移 植物；结果显示移植后Ⅱ～Ⅳ级、Ⅲ～Ⅳ级以及慢性 GVHD 发生率分别为 23 %、10%和 10 %，2 年 NRM 和 复发率分别为 26 %和23 %，2 年 OS 率和 PFS 率分别 为 57 %和 52%；有趣的是，HCT-CI 与预后无关。 该研 究初步证实了Haplo-SCT 用于老年血液病患者的可 行性。 鉴于我国目前 50 %以上的 allo-HSCT 采用单倍 型相合供者，因此，非常有必要在我国开展Haplo-SCT 治疗老年患者的前瞻性、多中心临床研究，以使更多 恶性血液病患者受益。

allo-HSCT（尤其是Haplo-SCT）儿童少见非恶性 疾病患者的应用也在不断扩大。 韩国学者 Rhee 等［6］ 开展了 allo-HSCT 治疗儿童少见非恶性疾病的研究， 并提出了 allo-HSCT 的适应证（表 1）。 研究入组 43例患者，其中 41 例接受移植，这些患者中 8 例接 受同胞相合移植，23 例接受无关供者移植，10 例接受 Haplo-SCT； 回输CD34+ 细胞中位数为 9.38×106 ／kg ［（0.15～44.11）×106 ／kg］， 中位随访 56 个月 （0.3～182 个月）后，5 年 OS 率和无事件生存（EFS） 率分别为 85.4 %和82.9 %；移植时年龄小于 500 d 的 患者预后差于年龄大的患者 （OS：54.5 %比 96.7 %， P＝0.001，EFS：63.6 %比 90.0 %，P＝0.038）。 研究结果 显示，Haplo-SCT 与其他供者移植在中性粒细胞植入、 OS 和 EFS 方面差异均无统计学意义。 考虑到几乎人 人都有单倍型相合供者，所以，Haplo-SCT 为儿童各类 少见非恶性疾病提供了更好的治愈机会。 目前，国内 北京大学血液病研究所等单位已开展 Haplo-SCT 治 疗儿童少见非恶性疾病的前瞻性临床研究。预计未来 5～10 年，Haplo-SCT 的适应证将不断扩大。

3 f0 j* K$ n+ _" U, N, h5 V

2 DSA 在 Haplo-SCT 中的作用

1 J& L( ^- N3 b' S+ ?2 q

人类白细胞抗原（HLA）不合移植（包括HaploSCT、无关供者移植和脐血移植）的广泛开展，使国内 外学者逐渐认识到患者体内存在的 DSA 与移植后原发性移植排斥的发生密切相关［7］。 HLA 抗体的检测方 法有：（1）补体依赖的细胞毒法；（2）流式细胞术检 测法；（3）固相免疫检测法。 最后 1 种是国内外多数 中心的常用方法，特别注意的是临床上免疫球蛋白的应用会导致 HLA 抗体出现假阳性。

尽管 DSA 的检测和临床重要性已经很明确，但 DSA 的阈值目前仍未确定，不同移植中心提出的阈值各不相同，如美国约翰霍普金斯大学的学者提出 DSA 平均荧光强度（MFI）阈值为 5 000，大于 5 000 应该 更换供者；北京大学血液病研究所提出阈值为 10 000。 因此，还需要大样本、多中心、前瞻性临床研究以确定 DSA 导致移植失败的阈值。 Gladstone 等［7］提出临床DSA 处理的流程，他们还指出，移植的 -1 天应该再检 测DSA，如果出现 DSA 反跳性增高，应在 +1 和 +2 天 再给予血浆置换（PE）和人血免疫球蛋白（IVIgG， 0.1 g／kg）；对于 DSA 中低水平的患者 -1 天再给予1 次 PE／IVIgG 即可。遗憾的是，关于 DSA 处理都是基 于每个中心自己的经验，缺乏前瞻性临床研究去证实 PE、IVIgG、利妥昔单抗以及硼替佐米等不同方法单独 或联合应用的效果。 为此，我们结合自己中心的经验 及 ASH 年会报道的相关进展提出了移植前 DSA 阳性 但无供者可替换患者的处理程序（图 1）。

% \5 s" i4 i2 F0 ]( j

0 N7 Y- D2 ~% A7 F. W& Z6 C3 ^

美国学者 Driscoll 等［8］发现骨髓浆细胞（BMPC） 是血液循环中 HLA 抗体的主要来源，卡非佐米可显著 降低约 70 %患者的 BMPC， 进而显著降低 HLA 抗体水 平。 他们应用 RNA-seq 技术进行转录子测序发现对卡非佐米耐药的 BMPC 也对硼替佐米、阿西佐米耐药；令 人欣喜的是这些耐药细胞对一种免疫蛋白酶体特异 抑制剂 KZR 敏感，该研究极有可能为 DSA 的处理提供 新的方法。

3 移植后复发防治新方法的不断涌现

3.1NK 细胞过继回输

2017 年，美国 MDAnderson 的 Ciurea 等［9］曾报道了过继回输 Mb-IL21 体外扩增的 NK 细胞增强 Haplo-SCT 治疗髓细胞肿瘤后抗白血病作用的Ⅰ期临 床试验结果；第 59 届 ASH 年会上 Ciurea等［10］报告了 更新的Ⅰ期（13 例）和Ⅱ期（7 例）患者的临床结果，包括 10 例急性髓系白血病 （AML）、3 例骨髓增生异 常综合征 （MDS） 和 7 例进展期慢性粒细胞白血病 （CML），中位年龄 45 岁（18～59 岁），预处理方案为美法仑 140 mg／m2 ， 氟达拉滨 160 mg／m2 及 2 Gy 全身照射（TBI）；GVHD 预防方案为移植后Cy、他克莫 司及 MMF。 Ⅰ期临床研究中 NK 细胞起始剂量为 1× 105 ／kg，至 1×108 ／kg，应用 3 次，分别为 -2 天、 +7 天和 +28 天；Ⅱ期临床研究中 NK 细胞剂量为 1×108 ／kg，应用 3 次。20 例患者中 19 例获得稳定植入， 植入中位时间为 19 d（16～42 d），急性 GVHD 累计 发生率为 26.1 %，1、2 年 TRM 分别为 5.6 %、16.7 %， 复发率均为5.6 % ，1、2 年 PFS 率分别为 84.4 % 、74 %。 巨细胞病毒（CMV）血症、BK 病毒导致的出血性膀胱炎发生率分别为 42 %、21 %，研究者认为体外扩 增的 NK 细胞过继回输可显著降低复发率、CMV 血症 发生率较低，值得进一步开展前瞻性随机对照试验来证实其有效及安全。

9 P% ?0 m" \9 L; M' h

3.2 阿扎胞苷 （AZA）联合大剂量来那度胺 （LEN）

" @' i, h2 ]8 s$ O8 M

英国学者 Craddock 等［11］报道了AZA 联合 LEN 治 疗移植后血液学复发的 29 例恶性血液病患者，其中 AML 24 例，MDS 5 例， 这些患者接受同胞相合或无关供者移植后的中位复发时间为 10 个月； 具体给药剂 量如下：LEN 剂量递增（0、2.5、5、10、15、25、35 mg）， AZA 75 mg／m2，第 1 天至第 5 天，第 8、9 天，28 d 为 1 个疗程。 在联合治疗期间 1 例患者发生 GVHD，7 例 患者获得主要临床反应 （CR／CRi 6 例，PR 1 例），这些患者较未获得临床反应的患者 OS 显著延长 （17.3 个月比 3.2 个月，P＜0.001），研究者进一步发现两药联合可能通过非 PD-1 依赖途径发挥抗白血病 作用。 但治疗的安全性、有效性还需要大样本前瞻性 临床研究证实。

3.3 白细胞介素（IL）-15／IL15Rα-Fc 超拮抗剂

- k) }9 r" P! `- w

美国学者 Romee 等［12］报道 IL-15／IL15Rα-Fc 超拮抗剂 ALT-803 治疗移植后复发的结果，入组 33 例 接受 allo-HSCT 60 d 后复发患者、 供者嵌合大于 10 %、无活动 GVHD、停用免疫抑制剂。 Ⅰ期临床试验， 3×3 剂量递增设计，在静脉给药组（16 例）ALT-803 分为 4 种用药剂量：1（6 例）、3（3 例）、6（4 例）和 10 μg／kg（3 例）；皮下给药组（17 例）则分为两种剂量：6（8 例）、10μg／kg（9 例）。 患者中无一例出 现因子释放综合征，无新发严重 GVHD，3 例患者出现 4～5 级不良反应，包括败血症 2 例和脑出血 1 例；1 例 获 CR，2 例病情稳定，CR 患者骨髓原始细胞由0.09 下 降到 0.03，-7 染色体消失，供者嵌合从 46 %上升至 93 %。 提示 ALT-803 是有前途的药物，该药与其他免 疫治疗方法联合防治移植后复发值得进一步研究。

4 I3 Q( r% [7 O" b( i1 {

我国学者的工作也取得了重大进展，北京大学血 液病研究所研究显示，N-乙酰-L-半胱氨酸可通过纠正 骨髓微环境中内皮细胞缺陷，修复微环境损伤，为移 植后持续性血小板减少治疗提供了新策略。赖永榕和 刘启发教授通过多中心、随机对照研究发现，去甲氧柔红霉素强化预处理可以显著降低高危 AML 患者的 复发率，提高疗效。

  b, `9 z6 Y  `) l; M7 |  ~' C

总之，allo-HSCT 仍是血液病 （尤其是恶性血液 病）有效乃至唯一的治愈手段，随着移植适应证的不断扩大，合并疾病处理水平的不断提高，长期生存患 者后期管理手段的不断改善，这种综合治疗手段必将 造福更多患者。