马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
主讲人:刘畅
! g" X$ e$ q2 v9 |& ?% l& W1. 肺癌由于位置特殊性,发生疼痛的概率较高,引起原因主要有:
. x5 ?: R& u2 x% c- t(1) 肺癌本身引起:如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛3 z7 X" x- v$ B3 i. b
肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜,可出现尖锐的疼痛,咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。( r7 B4 Q/ E- u8 b {* V
肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经,引起同侧肢体或颈肩部钝痛,或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现,若侵犯了交感神经,病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。8 \, V7 a5 ]+ o6 g8 f3 h; N: \/ e
肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛
& o- D t2 [' P: B 肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛* P' a6 F: Y* t3 J5 j4 n" B7 P
(2) 抗肿瘤治疗引起的疼痛
* i0 t. J. E1 w5 \: ~: h/ a7 V 手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
! J9 ?7 z) b7 y( ? 化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛7 t6 s8 r6 t/ D7 W, F3 a2 `
放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎
+ N: D6 t6 _; R. q& o; |! l. F(3) 其他原因引起的疼痛,如心理因素、非肿瘤原因等
8 y1 r; X! M: S u% K$ Q6 f5 z8 i2. 疼痛的评估
* H2 s1 q; Z$ |( h! m7 r数字分级法(NRS). j7 U ?; }5 \3 }
0:无痛' T; j# k9 M4 |; _3 F! G
1-3:有疼痛但可忍受,不影响生活和睡眠,不受干扰
" b% k6 \6 I0 p2 D m$ f" a. O4-6:疼痛明显,睡眠受到干扰
- f, V( A) p$ u) }% G7-10疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位4 `: \& d3 h) |: k! A/ W& l
3. 疼痛的分类
" F$ F7 B% o# X! Y(1) 按照持续时间:% Q) z9 f% F1 z
急性疼痛(小于2个月)8 F% ~" P7 ?/ k, ~. W+ Y
慢性疼痛(持续三个月及以上)
4 E- B8 S3 e* X7 M) b 爆发痛
+ N2 j1 D+ s6 Y: `$ S! H8 d5 J(2) 按照病理生理分类
7 I, d. v d# w% Y0 I+ N+ n2 q 内脏性疼痛:钝痛、绞痛,定位不准确,对阿片类药物不是很敏感$ r/ { K% d) I( h% l9 w' T
躯体性疼痛:多在局部,定位准确
% {+ F! F! z: ~6 k+ w 神经病理性疼痛:自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛,可伴有麻木酸沉样不适,对阿片类药物不敏感,需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等
8 _( J: G4 e: q9 k% @5 t( D3 Q 混合性疼痛+ b5 L1 Y, [7 t
4. 成功控制疼痛的标准9 ~0 E( l9 ^+ R
数字评估法的疼痛强度<3或达到03 M! q$ u: e& ~+ z
24小时疼痛危象次数<3
; N/ @8 B- C: L24小时内需要解救药物次数<3
" d* h+ l7 G$ y l4 P( I, u# e睡眠不受疼痛影响
1 M) C" F3 w( h# U9 }6 V8 s白天安静时无疼痛0 ^; N2 {% V+ [: e }; i) Z
站立活动时无疼痛+ S4 G" \6 F X7 u$ `
5. 1 z' p% }5 ^" O) o/ i$ S
- F) m* c, h- V T6 e
6. 神经丛毁损及阻滞,主要用于植物神经丛,不能用于运动神经,比如四肢,否则可能就无法运动,如腹腔神经丛可以。& C9 Q5 ?& Q. k9 [
7. 基本原则—三阶梯用药$ |5 k) K( K: f/ l) {7 x
轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药
8 X" D( N5 J4 g) H3 r中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物
4 e* j1 r l# }8 L! Y4 { ±非甾体抗炎药
2 j- }5 ~( |9 H3 O l ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
% q5 C" f0 `1 P重度疼痛:首选强阿片类药物
. x }& Z8 ? l1 m0 D% a; C: M ±非甾体抗炎药7 }- c! t8 \% v0 f5 n8 l
±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)6 ^6 r( [2 s, P) {
tips:
) F3 }7 ^& H/ o: |( A+ g$ M3 P(1) 在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物的用量。; }) c6 b8 V; O( X: p+ S- s W* E
如骨转移,多伴有炎性和水肿,1+1>2
/ j! j6 O: v) X: K- Q如内脏痛,对单纯阿片半反应,也可加非甾体
( }- Z6 X/ p/ j {- H(2) 如果能达到良好的镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
! o4 Q" E) w* _- ~(3) 如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
5 s! k. ^8 u) y9 d6 `/ g* J; g6 ^(4) 如果癌症骨转移引起的疼痛,应联合使用双磷酸盐类药物,抑制溶骨活动。* _+ f9 k& `$ `+ H
(5) 在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南,均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物:吗啡30mg,羟考酮10-20mg等。
; Y7 S% }* q* `' a8. 关于癌痛的药物治疗
" ^* ]# r. M, \癌痛类别 疼痛症状 药物选择* l3 Q* w4 B [7 L! N
伤害感受性疼痛 定位清晰、局限的酸胀痛 甾体类、阿片类3 u1 A6 ]- a: U5 Y9 R" C
神经病理性疼痛 刀割样或电击样疼痛,烧灼感 抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类
* |" b9 n+ R' X混合性疼痛 两者兼之 抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类
3 j0 T' L! d# L8 c. w. s
6 J! Q( O5 v% I, ^3 b# ?常用辅助药:8 A0 g) ]/ B, f7 J
非甾体药物(NSAIDs)及对乙酰氨基酚
3 F; g9 I& u' Y抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林
2 F2 u4 p6 m) t" p1 n* t抗抑郁药物:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛; g/ K' Q/ m/ Q& n6 ]) p x8 n9 m
糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物
- p$ |! {% H. f5 A+ H ^) }8 d/ @
& y0 I+ m- f( f3 p5 Y% I" k常用阿片类药物:
7 E4 L3 m% p. v' v吗啡及其控缓释剂型
/ ^: E- Q3 Q5 Y- k" n3 K5 j羟考酮及其控缓释剂型/ M; F9 t8 J8 s2 w9 U8 }
芬太尼贴剂、舒芬太尼
" a: H8 k/ \$ ?: _2 ^氢吗啡酮、美沙酮(对神经病理性疼痛效果很好,对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用)、艾司氯胺酮(对阿片类已经耐受,可以用)
& p' Y2 g7 o4 i1 I8 e
, r( k! k" k8 i1 U- b* V9. 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
3 N0 d: d p4 S6 F6 k: f" kNSAIDs:凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs3 P A* L! \. [' B* n: q
NSAIDs分类:$ K6 g$ S b' G, w0 T5 y
临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类:2 L1 K* I' ], [
(1) COX1特异性:小计量阿司匹林;(小于0.3g/d)3 I" v0 _) C( g7 B. w
(2) COX非特异性:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。
% C. u8 ^6 m5 D% _7 s0 A8 M上述药物不建议连续口服一星期以上,因为会引起严重的肝肾功能损伤,以及胃溃疡、胃出血等副作用。
1 L w' I$ ?$ p(3) COX2选择性:美洛昔康、尼美舒利等
: _: l1 u) C. t8 r( J7 [& F: }) K(4) COX2特异性:塞来昔布、帕瑞昔布
* ]0 O! P& ?7 c( Y# x相对来说3和4更安全. u9 ?: t; E3 ]+ D3 s- V; z
10. 非甾体镇痛药的特点
' I0 \9 f1 u. |1 ?/ T优点:1 [1 s6 A+ ~0 U7 m) [
(1) 与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应: W5 S2 v) S' C5 t9 g/ K
(2) 无耐受性和成瘾性
: J8 T& j; l+ U; P" \) h5 e1 s7 F(3) 能降低肿瘤的发病率,抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者,炎症多,因此可抑制
3 ?# X4 t6 c+ m" a9 I' |缺点:% T/ d5 a) J1 Q- Y% U2 P
(1) 存在封顶效应,即用药剂量达到一定水平后,镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。* j, T9 k7 w2 B
(2) 不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关,随剂量增加,药物的毒性反应明显增加。
8 k* C w6 N# ]: C5 y) q
; G5 W# [2 e* y3 t/ N11. 非甾体药物常见不良反应
2 U4 f- e8 j/ s8 A(1) 消化性溃疡、出血:消化道溃疡病史;合并抗凝血药、糖皮质激素;老年人(60-75以上);联合多种NSAIDs
; C' \# p& }: P' l7 [& J: H' p(2) 肝功能损伤:对乙酰氨基酚常见的不良反应
: N; z% l7 y# N3 F |! _3 v) Q4 L(3) 肾功能损伤:60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者; d/ C: Z: V2 e7 y* e. ^. Z
(4) 心脏毒性:NSAIDs(除阿司匹林)可增加心血管事件发生风险,服用小计量阿司匹林预防心血管事件时,如联合其他NSAIDs,会降低其对心血管事件的预防作用,且胃肠道毒性风险增加
- | h" n+ ~/ R0 C7 @+ A7 }- q" b: y& N. q6 Q
12. 非甾体镇痛药物应用原则
5 ~' t$ _% y. Z% @# o: }8 P(1) 不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果,只会增加不良反应,同时,也不推荐轮换用
7 q) Y+ A& O9 W* h3 |(2) 如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类药物
1 z7 }8 ?% D% U, _ A(3) 若联合用药,则只增加阿片类止痛药的用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量
" Q5 Q4 G% _9 f0 f0 S(4) 需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能,出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗
5 g9 @$ b$ d/ E, q* J
( B7 f$ y2 x' C8 Z- B& g8 T13. 常用阿片类药物
# ~& O; C2 F8 o* p7 z& p) S5 [(1) 针剂:吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多
9 r: t. U* i' ^3 a9 E* o: T(2) 口服制剂:
! S1 e8 ?# u# b* s 口服控缓释制剂(大概1小时左右起效):
" z2 A& V1 H3 \& e6 ?( M- b吗啡缓释片(美施康定)--不可掰开
7 @) k6 K+ v3 w: _1 ]羟考酮缓释片(奥施康定)--不可掰开$ B6 Q; i8 S& w- w2 w) F) ?) c
美沙酮片
$ H4 d2 a9 A- Y% Q3 m 口服即释制剂(大概20-30分钟起效):$ F0 g/ k; p' k) `( r
吗啡片(一般建议不要一次性服3片以上,相当于一针吗啡计量,比较安全)、吗啡口服液(优选,在嘴里含30秒,口腔黏膜吸收一些,起效更快)、可待因片、羟考酮片! Y" Q: I8 @$ r% t8 c5 U( `. }
(3) 贴剂:芬太尼透皮贴(锐舒安、多瑞吉) W2 K8 h# f' @4 G7 X
8-10小时才会起效,不建议起始就用贴剂,不方便滴定。是否可以剪开看下说明,现在的基本都能剪开用,药在胶里面
: Z. C) |/ y; k/ t& l6 x- o' @恶心呕吐便秘副作用小。7 `& K. S* |7 j9 l7 c
7 ]2 }& U) |9 _# n# C; R1 K' `
14. 阿片类药物一般应用方案1 Q6 {9 X" F& t( d+ f2 l# U
可口服:缓释剂+速释剂' x( c# A% c2 t! g
不可口服:PCA,芬太尼透皮贴,丁丙诺啡透皮贴剂) u$ a/ w+ S' M" {( }0 ~5 v
) t0 U+ [& c5 E' ~/ l7 K: ~15. 阿片类药物常见不良反应0 U6 V7 o9 S/ C& K+ v4 Q1 q6 Y0 W
(1) 便秘(长期ONLY)
3 T1 i" g% e0 z7 A4 Y可应用药物缓解,如乳果糖、番泻叶等。多喝水,膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩,影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动; V d" r* J7 A6 w+ l9 l+ J
8 e5 ~4 D8 l4 a, k4 L2 T8 P
其他副作用在3-5天之内可耐受缓解:
5 N5 w& X1 }( p9 ~, D; ~
9 y4 [$ E: H, N3 |- Q3 x* j% u(2) 恶心呕吐+ w- K. v) S2 c9 D; L. x2 _
以预防为主,一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物,如果都不行,可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。
/ _$ w9 ?# q6 s- y% T! ]- E(3) 嗜睡
0 p8 _ w& V5 ~" v: d9 ` B要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨:一叫就醒?可以正常对话?都ok,,则可多睡几天。如否,则考虑嗜睡,最好去医院。
/ M- d/ b5 l) M) |8 D0 }(4) 尿潴留% I" W8 b# Z. f( w: v8 m
多见于男性,特别是中老年男性,合并有前列腺增生病史,一般有这种情况,则加上保列治等药物。如果是女性,建议特拉唑嗪,坦洛新。如果都不行,则可能下尿管,多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解,则考虑换药,如将奥施康定换成美施康定或芬太尼,换一种药物可能会好些。
8 o- d5 f- C: G5 p' d- G3 K(5) 成瘾性
, p, d4 q. e9 _8 e, ]& d1 z ~疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂,如果一直疼痛,那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中,疼痛减轻要缓慢减药4 g4 H: W+ ]/ F+ q; v6 Y
(6) 呼吸抑制; r8 Q% ?. S; e# T' y
血氧饱和度直线下降,降到90以下,呼吸频率降低到10以下,则需要尽快就医,看瞳孔是否变小,针尖样7 a+ F+ q* O% A- t6 a4 R$ r
(7) 瘙痒
& x9 q+ x" v3 x) J) A不太常见,异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性,可能需要换药
5 r+ V9 J, I1 y& z) K; M- F(8) 眩晕
) S; h, J H0 W0 a阿片不常见,多见于曲马多,曲马多副作用很大* e, t* v' m( w% g" m
(9) 谵妄
* _ s8 f8 o/ o: ]' ^& N多出现在老年或肝肾功能有异常的患者,表现为意识障碍,意识改变,无法正常对答,精神异常,认知紊乱,对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。
4 S: }" p# ?# Z1 c/ b) j1 {(10) 肌肉痉挛! A* A2 {; e+ V; Y# n% Z
睡觉的时候颤动,一般是在大剂量应用的时候,正常,不用紧张
. F( t) V! u8 d! ]! c& L$ `. W P8 K& t1 M! |; k, @+ o
16. 阿片类药物的使用注意事项1 b5 ]9 n( }% d% }3 c
(1) 每个患者对阿片个体差异大,因此阿片使用没有常规记录,在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应,可更换为其他等效药物。
4 {6 O0 _+ t$ j; X1 A+ y+ F5 G6 \(2) 芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时,反复发热(38.5以上)病人不建议使用芬太尼贴(发热会使透皮贴吸收加快,导致短时间药物过量),另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收,如果病人很瘦,则吸收率很低,不建议用
' U1 [" ~/ D {# f- \(3) 阿片类药物的使用,为按时性,而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃?会神经过敏,导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛,那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次,固定时间。
' I8 x: U. d7 n2 u5 y1 T(4) 美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好,但使用前应当评估心电图,如有ST-T段延长(400以内才可使用)则不建议使用,使用一周后续再次进行心电图检查,如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右,吃3天以上再评估效果,如果患者之前在吃其他阿片,则前两天不做减量,直到患者明确表示疼痛减轻,则逐渐减掉其他阿片药物。/ K" ?6 P. ]! f- A, Q$ D8 `
(5) 两种缓释制剂型阿片不建议同时使用
% L$ e/ h8 Z" E" q. h(6) 阿片药物应当及早、足量、合理使用; G+ ?3 Y6 Y. d" F7 I. b
" Q0 ?: |6 @4 }17. 经三阶梯镇痛后,仍有10%-20%疼痛无法控制,则考虑微创介入治疗
7 r+ x% r# E( e- V(1) PCA镇痛技术
& R" {. O. f3 e) e+ l$ M8 j类似于留置针,配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量(日常持续计量)和追加量(疼痛时候按压)。起效快,自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定,频繁爆发痛的控制,吞咽困难,胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。+ a. m+ A; v2 M& w: @
分为静脉和皮下和鞘内。8 _* [9 B) F: R8 ~/ q
静脉PCA:起效迅速(5-10分钟),血药浓度稳定,最大化按需给药。3 S- F& K3 A% ]% ?* Z! g1 B
皮下PCA:起效时间20-30分钟,部位广泛,操作简单,安全有效,医护、患者和家属更方便
D( c; }5 u2 O+ c; q8 e 鞘内PCA:量少,高效,按需给药,副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一+ d) }# N: G- p ]( G5 Y- V
(2) 神经毁损术. F- B: o# p5 T9 D) ]: t0 Q6 a3 V
射频热凝术适应症:70-80℃,肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛,胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些,推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍7 _: W) b1 n- N, L, a
腹腔神经丛毁损适应症:胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛,以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要,可以重复使用。如果太晚,可能做不了,血管被神经包绕完了。& {$ `+ i& f! ~7 E
上腹下神经丛毁损适应症:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
9 J4 c C" X- ?0 Z t! ~; h* Y% `( t" }# E' Z% V
(3) 脊髓电刺激
7 Y. g, m2 Z# @6 E& X, X6 a/ K7 z7 e(4) 椎体成形术适应症:恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛,存在骨折风险,经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了,则不能用骨水泥,因为可能发生泄露。9 f4 _" ]8 Q9 ?% N& |3 a
(5) 鞘内植入药物输注系统# F7 S K2 _, J: p
0 z5 G/ V% Q" j! X18. 疼到无法忍受再吃止疼药?: r1 w; ?4 V0 l; O% m9 z1 Y. x5 m2 Y
错误×) e1 |$ f' H$ s9 q7 q2 R) ~& j
及时、按时 用止痛药,更加安全有效,所需计量也更低。
" p& c0 M+ ^6 \+ |8 ?8 w长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响生存质量,并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。, Z2 q$ `' H7 @* l( K# W) _
长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化,产生 “wind up”效应,可能进展为难治性癌痛,即增加阿片计量也无法控制。
) j' A/ j% S& L. b疼痛敏化的表现:痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强' p* N/ O4 m" O3 I. ?: V/ n# W
痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加(可能仅仅触碰就很痛)5 s( ]0 O, B* ^5 {) @2 ~3 A z" ?
19. 杜冷丁?
7 {4 j1 S& Y0 B2 v i1 F% |9 h止痛效果只有吗啡1/10,其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长(13-14h),具有潜在的神经毒性,容易产生耐药和成瘾,世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。
+ ^6 b1 s" L" B |